加算関係様式一覧

届出事項変更のお知らせ 

• 令和2年1月より資格証・証明書の写しへの原本証明は省略いたしました。
• 令和3年1月より押印を求めていた書類について、押印を不要といたしました。

算定する加算内容に変更が生じた場合

1. 新たに加算等を算定する場合や、算定している加算より上位の加算を算定する場合、サービスの種類によって、届出の締切日がありますので、提出期限を厳守ください。
   届出に際し、提出に必要な書類や提出期限については下記のページに掲載しています。
   ・居宅サービスはこちらから。
   ・地域密着型サービスはこちらから。
   ※締切日に届かない場合は、算定日が翌月になりますので、余裕を持って届出をされるようお願いいたします。

2. 複数のサービスについて届出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービス毎に届出を行ってください。ただし、「居宅サービスと一体的に行う介護予防サービス」「居宅サービスと一体的に行う総合事業サービス」「地域密着型サービスと一体的に行う介護予防地域密着型サービス」「地域密着型サービスと一体的の行う総合事業サービス」の組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。
    
3. 届出の内容が変更の場合は、（別紙2）「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の該当するサービスの「実施事業」欄及び「異動等の区分」欄に〇をし、「実施年月日」に算定する年月日を記入するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

（記載例）特定事業所加算を「なし」から「加算2」に変更する場合

特記事項：（変更前）特定事業所加算 なし → （変更後）特定事業所加算2

4. 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制等に○印を付けてください。
   
   【「異動（予定）年月日」について】
   新規の場合・・・算定する加算等の項目に「〇」をし、全ての「異動（予定）年月日」に指定日を記入してください。
   
   変更の場合・・・変更の場合も、全ての該当する項目に○をつけてください。変更をする「加算等の項目」の「異動（予定）年月日」のみに、変更日を記入してください。
   
   ＜記入例＞介護給付算定に係る体制状況一覧表の作成（新規、変更）(PDFファイル:816.6KB)
    

5. 算定している加算の要件が満たせなくなった場合（加算の取り下げ、人員欠如による減算等）判明した時点で速やかに提出してください。

1.介護報酬改定に関する事務処理手順とQ&A

厚生労働省ホームページに報酬改定の省令・告示・通知等やQ&Aが掲載されています。

2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表と関係様式【令和6年度版】

【茨木市における特別地域加算、中山間地域の加算対象地域について】

茨木市は該当ありません。

• 確認票・届出書はこちらから
• 換算表はこちらから 

介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表

確認表・届出書

換算表 

～関係リンク先～