メニューを閉じる新規指定申請書、指定更新申請書、変更届出書、記載事項（付表）、誓約書（基準）、法人関係様式、参考様式
更新日：2025年10月30日
ページID： 65729
押印についてのお知らせ
令和3年1月より、押印を求めていた書類について、押印を不要といたしました。
（規制改革実施計画（令和2年7月17日閣議決定）の決定に伴い、押印を求めていた書類について見直しを行いました。）
| ＜項目ごとの様式一覧表＞クリックしたら各項目に移動します。 | |||
|---|---|---|---|
| 新規指定申請書 | 指定更新申請書 | 変更届（連絡票込み） | 各サービス付表 |
| （別紙） 介護支援専門員一覧表 |
誓約書 | （法人情報の変更) 参考様式11 事業所一覧表 |
参考様式・ 別紙・参考資料 |
| 遅延理由書 | 組織体制図（モデル） | 研修9-5 確約書 | |
| 関連ページ | |||
新規指定・指定更新申請
| サービス | 新規様式 | タイトル |
|---|---|---|
| 居宅サービス | 別紙様式第一号（一） | 指定（許可）申請書(Excelファイル:67.8KB) |
| 地域密着サービス | 別紙様式第二号（一） | 指定申請書(Excelファイル:42.5KB) |
| 総合事業 | 別紙様式第三号（四） | 指定申請書(Excelファイル:52.4KB) |
| 更新様式 | タイトル |
| 連絡票 | 指定更新申請連絡票(Excelファイル:14.6KB) |
|
【居宅サービス】 別紙様式第一号（二） |
指定（許可）更新申請書(Excelファイル:46.2KB) |
|
【地域密着サービス】 別紙様式第二号（二） |
指定更新申請書(Excelファイル:47.7KB) |
|
【総合事業】 別紙様式第三号（五） |
指定更新申請書(Excelファイル:44KB) |
| 申出書 | 有効期限をあわせて更新する旨の申出書(Wordファイル:15.7KB) |
変更届
| 様式 | タイトル |
|---|---|
| 連絡票 | 茨木市介護サービス変更届連絡票(Excelファイル:63.9KB) |
|
別紙様式第一号（一） （居宅サービス） |
変更届出書(Excelファイル:38.7KB) |
| 別紙様式第三号（一） （総合事業用） |
茨木市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書(Excelファイル:33.7KB) 訪問介護相当サービス、通所介護相当サービス、訪問型サービス・活動A |
|
別紙様式第二号（四） 密着型サービス |
変更届出書(Excelファイル:36.1KB) |
介護事業所の指定にかかる記載事項（付表）
付表の「事業所」の項目は、内容に変更がない場合でも必ず記入してください。
| 様式 | タイトル |
|---|---|
| 付表第一号（一） | 訪問介護(Excelファイル:27.8KB) |
| 付表第一号（二） | （予）訪問入浴介護(Excelファイル:20.6KB) |
| 付表第一号（三） | （予）訪問看護(Excelファイル:26.6KB) |
| 付表第一号（四） | （予）訪問リハビリテーション(Excelファイル:26.2KB) |
| 付表第一号（五） | （予）居宅療養管理指導(Excelファイル:22.3KB) |
| 付表第一号（六） | 通所介護(Excelファイル:48KB) |
| 付表第一号（七） | （予）通所リハビリテーション(Excelファイル:33.7KB) |
| 付表第一号（八） | （予）短期入所生活介護（単独型）(Excelファイル:32.5KB) |
| 付表第一号（九） | （予）短期入所生活介護（空床型・併設型（特養））(Excelファイル:37.1KB) |
| 付表第一号（十） | （予）短期入所生活介護（空床型・併設型（特養以外））(Excelファイル:38.1KB) |
| 付表第一号（十二） | （予）特定施設入居者生活介護(Excelファイル:25.6KB) |
| 付表第一号（十三） | （予）福祉用具貸与(Excelファイル:16.3KB) |
| 付表第一号（十四） | （予）特定福祉用具販売(Excelファイル:16.2KB) |
| （別紙） | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:51.1KB) |
総合事業
| 様式 | タイトル |
|---|---|
| 付表第三号（一） | 訪問型サービス(Excelファイル:24.5KB) |
| 付表第三号（二） | 通所型サービス(Excelファイル:45KB) |
地域密着型サービス
| 様式 | タイトル |
|---|---|
| 付表第二号（一） | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excelファイル:20.8KB) |
| 付表第二号（二） | 夜間対応型訪問介護(Excelファイル:24.7KB) |
| 付表第二号（三） | 地域密着型通所介護(Excelファイル:41.9KB) |
| 付表第二号（四） | （予）認知症対応型通所介護（単独型・併設型）(Excelファイル:44.5KB) |
| 付表第二号（五） | （予）認知症対応型通所介護（共用型）(Excelファイル:52.8KB) |
| 付表第二号（六） | （予）小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:34.1KB) |
| 付表第二号（七） | （予）認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:24.8KB) |
| 付表第二号（九） | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:33.9KB) |
| 付表第二号（十） | 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）(Excelファイル:33.8KB) |
| 付表第二号（十一） | 居宅介護支援(Excelファイル:15.3KB) |
| 付表第二号（十二） | 介護予防支援(Excelファイル:15.4KB) |
誓約書
【申請者】は法人会社の事です。
- 主たる事業所の所在地＝法人会社の所在地
- 名称＝法人会社名
- 代表者の役職・氏名＝法人会社の代表者の役職・氏名
記入ミスが多発していますので、届出をする際は上記項目について、間違いのないようにお願いします。
| 様式 | サービス |
|---|---|
| 標準様式6(別紙1～5) | 誓約書：（居宅サービス・介護予防居宅サービス）(Excelファイル:24.5KB) |
| 参考様式9-1ST | 出張所設置に係る誓約書：（訪問看護ステーション）(Wordファイル:22.8KB) |
| 標準様式6(別紙1～4) | 誓約書：（（予）密着サービス、居宅介護支援、介護予防支援）(Excelファイル:21.7KB) |
| 標準様式5 | 誓約書：（総合事業サービス）(Excelファイル:11.9KB) |
参考様式・資料・別紙等
| 様式 | タイトル |
|---|---|
| 参考様式2 | 経歴書（管理者・計画作成担当者・代表者）(Excelファイル:26.6KB) |
| 参考様式2-2 | 実務経験証明書(Excelファイル:18.5KB) |
| 参考様式3 | 平面図(Excelファイル:13.9KB) 平面図の作成と写真撮影について(PDFファイル:1.7MB) |
| 参考様式4 | 居室面積一覧表(Excelブック:19KB) |
| 参考様式5 | 設備・備品等一覧表(ワード:20.3KB) 記載例(ワード:23.4KB) |
| 参考様式6 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:34KB) |
| 参考様式12 | 関係市町村並びに他の保健医療福祉サービスの 提供主体との連携内容(Wordファイル:21.8KB) |
| 参考様式12-1 | 関係市町村並びに他の保健医療福祉サービスの 提供主体との連携内容(介護予防支援)(Wordファイル:22.1KB) |
| 参考様式14 | 介護老人福祉施設・介護老人保健施設、病院等との連携体制及び 支援体制の概要(Wordファイル:53.5KB) |
| 参考様式15 | 運営推進会議の構成員(Wordファイル:33KB) |
| 参考様式16 | 併設する施設等の概要(Wordファイル:31.5KB) |
| 参考様式17 | 管理者確保のための計画書(Wordファイル:19.5KB) |
| 別紙1 | 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(ワード:25KB) |
| 参考資料1 | 組織体制図（モデル）(PDFファイル:636.4KB) |
| 参考資料8 | 遅延理由書(Wordファイル:16.8KB) （変更日より1ヶ月経過した場合に提出厳守） |
| 研修9-5 | 確約書（研修用）(Wordファイル:28.5KB) |
認知症介護実践研修（実践者研修・実践リーダー研修）の受講者募集について
- この記事に関するお問い合わせ先
-
茨木市 福祉部 福祉指導監査課
〒567-8505
大阪府茨木市駅前三丁目8番13号
茨木市役所本館8階
電話：072-620-1809
ファックス：072-623-1876
E-mail shidokansa@city.ibaraki.lg.jp
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