新規指定申請書、指定更新申請書、変更届出書、記載事項（付表）、誓約書（基準）、法人関係様式、参考様式

押印についてのお知らせ

令和3年1月より、押印を求めていた書類について、押印を不要といたしました。

（規制改革実施計画（令和2年7月17日閣議決定）の決定に伴い、押印を求めていた書類について見直しを行いました。）

＜項目ごとの様式一覧表＞クリックしたら各項目に移動します。
新規指定申請書	指定更新申請書	指定を不要とする旨の届出書	変更届（連絡票込み）
各サービス付表	（別紙）介護支援専門員一覧表	誓約書	（法人情報の変更) 参考様式11 事業所一覧表
参考様式・別紙・参考資料	遅延理由書	組織体制図（モデル）	研修9-5 確約書
認知症介護実践研修・認知症介護研修の受講申込について			関連ページ

新規指定・指定更新申請

新規指定申請書
新規様式	タイトル
様式第1号	指定申請書(Excelファイル:76.3KB)
様式第1号	茨木市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(Excelファイル:43.5KB)

指定更新申請書と申出書
更新様式	タイトル
連絡票	指定更新連絡票(Excelファイル:14.6KB)
様式第2号	指定更新申請書(Excelファイル:77.3KB)
様式第3号	茨木市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書(Excelファイル:31.6KB)
申出書	有効期限をあわせて更新する旨の申出書(Wordファイル:15.7KB)

指定を不要とする場合
様式	タイトル
様式第4号の2	指定を不要とする旨の申出書(Wordファイル:18.1KB) （訪問介護・通所介護・地域密着型通所介護・（予防）短期入所生活介護）

変更届

連絡票、変更届出書
**R6.3/29 連絡票のレイアウトを変更しました。**
様式	タイトル
連絡票	茨木市介護サービス変更届連絡票(Excelファイル:62.9KB)
様式第5号	変更届出書(Excelファイル:77.4KB)
様式第4号（総合事業用）	茨木市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書 (Excelファイル:57.2KB) 訪問介護相当サービス、通所介護相当サービス、訪問型サービスA

介護事業所の指定にかかる記載事項（付表）

付表の「事業所」の項目は、内容に変更がない場合でも必ず記入してください。

●R6.3/29 居宅介護支援の付表13につきまして、要介護と要支援の人数をいれますと、利用者の数定数が自動計算する様式としました。

指定に係る記載事項（付表）、介護支援専門員一覧
様式	タイトル
付表1～13	指定に係る記載事項（居宅サービス、総合事業、居宅介護支援用）(Excelファイル:318.4KB)
付表14～23	指定に係る記載事項（地域密着型サービス、総合事業、介護予防支援） (Excelファイル:380.9KB)
（別紙）	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:51.1KB)

誓約書

【申請者】は法人会社の事です。

主たる事業所の所在地＝法人会社の所在地
名称＝法人会社名
代表者の役職・氏名＝法人会社の代表者の役職・氏名

記入ミスが多発していますので、届出をする際は上記項目について、間違いのないようにお願いします。

サービス毎に様式があります。
様式	サービス
参考様式9-1	誓約書：（居宅サービス・介護予防居宅サービス）(Wordファイル:28.5KB)
参考様式9-1ST	出張所設置に係る誓約書：（訪問看護ステーション）(Wordファイル:22.8KB)
参考様式9-2	誓約書：（居宅介護支援サービス）(Wordファイル:22KB)
参考様式9-3	誓約書：（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） (Wordファイル:24.1KB)
参考様式9-4	誓約書：（介護予防支援サービス）(Wordファイル:18.3KB)
参考様式9-5	誓約書：（総合事業サービス）(Wordファイル:17.1KB)

法人関係様式

茨木市に申請している事業所が複数ある場合
様式	タイトル
参考様式11	事業所一覧表(Excelブック:21.3KB)

参考様式・資料・別紙等

新規、変更共通書類
様式	タイトル
参考様式2	経歴書（管理者・計画作成担当者・代表者）(Excelファイル:26.6KB)
参考様式2-2	実務経験証明書(Excelファイル:18.5KB)
参考様式3	平面図(Excelファイル:13.9KB) 平面図の作成と写真撮影について(PDFファイル:1.7MB)
参考様式4	居室面積一覧表(Excelブック:19KB)
参考様式5	設備・備品等一覧表(ワード:20.3KB) 記載例(ワード:23.4KB)
参考様式6	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:34KB)
参考様式12	関係市町村並びに他の保健医療福祉サービスの提供主体との連携内容(Wordファイル:21.8KB)
参考様式12-1	関係市町村並びに他の保健医療福祉サービスの提供主体との連携内容(介護予防支援)(Wordファイル:22.1KB)
参考様式14	介護老人福祉施設・介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要(Wordファイル:53.5KB)
参考様式15	運営推進会議の構成員(Wordファイル:33KB)
参考様式16	併設する施設等の概要(Wordファイル:31.5KB)
参考様式17	管理者確保のための計画書(Wordファイル:19.5KB)
別紙1	社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(ワード:25KB)
参考資料1	組織体制図（モデル）(PDFファイル:636.4KB)
参考資料8	遅延理由書(Wordファイル:16.8KB) （変更日より1ヶ月経過した場合に提出厳守）
研修9-5	確約書（研修用）(Wordファイル:28.5KB)

認知症介護実践研修・認知症介護研修の受講申込について

下記リンク先を確認のうえ、受講申込みをしてください。

認知症介護実践研修（実践者研修・実践リーダー研修）の受講者募集について

令和6年度認知症介護研修（開設者研修・管理者研修・計画作成担当者研修）の受講者募集について

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新規指定申請手続	指定更新手続	廃止等届出
茨木市以外からの総合事業手続関係
変更届出提出書類一覧表	老人福祉法届出関係	運営規程（参考資料）
運営規程・定款・基準・条例・要綱関係運営規程記載例の改定に伴う運営規程の変更手続き方法についてはその都度、掲載しています。
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（新規・変更・更新）
認知症介護実践研修（実践者研修・実践リーダー研修）
認知症介護研修（開設者研修・管理者研修・計画作成担当者研修）
研修関係・セミナー関係ページ
介護給付費算定に係る体制等に関する届出