様式集（障害福祉サービス）

更新日：2023年10月10日

ページID： 61480

このページでは障害福祉サービスに係る各種様式を掲載しています。
各制度の詳細や手続きについては、それぞれのリンク先でご確認ください。

利用者向け申請書等

計画相談支援費支給申請書（様式第20号）(Wordファイル:42KB)
計画相談支援費支給申請書（様式第20号）(PDFファイル:98.4KB)
介護給付費等支給決定申請事項変更届（様式第17号）(Wordファイル:40KB)
介護給付費等支給決定申請事項変更届（様式第17号）(PDFファイル:117.5KB)
受給者証再交付申請書（様式第18号）(Excelファイル:34.5KB)
受給者証再交付申請書（様式第18号）(PDFファイル:92.3KB)
障害福祉サービス受給者証等送付先変更届(Wordファイル:38.5KB)
障害福祉サービス受給者証等送付先変更届(PDFファイル:73.7KB)
セルフプラン (Excelファイル: 34.1KB)
セルフプラン (PDFファイル: 396.3KB)
セルフプラン（記入例） (PDFファイル: 593.7KB)
利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（様式第12号） (Excelファイル: 26.0KB)
利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（様式第12号）(PDFファイル:96.9KB)

障害福祉サービスの新規申請・サービス内容の変更申請には事前の相談が必要です。
ご希望の方は、お手数ですが茨木市障害福祉課までご連絡ください。

サービス等利用計画・アセスメントシート

サービス等利用計画案 （茨木市様式）(Excelファイル: 224.6KB)
サービス等利用計画案 （茨木市様式）(PDFファイル: 341.7KB)
サービス等利用計画 （茨木市様式）(Excelファイル: 68.8KB)
サービス等利用計画 （茨木市様式）(PDFファイル: 186.3KB)
モニタリング報告書（継続サービス利用支援）（茨木市様式）(Excelファイル: 250.8KB)
モニタリング報告書（継続サービス利用支援）（茨木市様式）(PDFファイル: 154.1KB)
※サービス等利用計画（案）・モニタリング報告書は国様式・大阪府様式でも受付できます。

アセスメントシート（任意様式）(Excelファイル:48.1KB)
アセスメントシート（任意様式）(PDFファイル:106.6KB)

詳細は下記リンクをご確認ください。
サービス等利用計画の作成について

契約内容報告書・過誤申立等

契約内容報告書(Excelファイル:48.5KB)
過誤申立書 (Excelファイル: 54.0KB)
共同生活援助家賃証明書 (Excelファイル: 79.5KB)

過誤申立の詳細は下記リンクをご確認ください。
過誤申立の手続きについて

受給者証事業所記入欄ページ

受給者証事業所記入欄（訪問サービス） (PDFファイル: 9.9KB)
受給者証事業所記入欄（生活介護等） (PDFファイル: 10.1KB)
受給者証事業所記入欄（短期入所） (PDFファイル: 8.9KB)
受給者証事業所記入欄（移動支援） (PDFファイル: 29.3KB)
受給者証事業所記入欄（日帰りショート） (PDFファイル: 18.8KB)

詳細は下記リンクをご確認ください。
受給者証事業所記入欄ページ

訓練等給付事業に係る暫定支給決定に係る報告書

暫定支給決定期間の利用に係る評価結果報告書（別紙1） (Wordファイル: 30.5KB)
暫定支給決定期間の利用に係る評価結果報告書（別紙1） (PDFファイル: 108.3KB)
就労継続支援A型に係るアセスメント報告書（別紙2） (Wordファイル: 24.0KB)
就労継続支援A型に係るアセスメント報告書（別紙2） (PDFファイル: 100.1KB)

詳細は下記リンクをご確認ください。
訓練等給付事業に係る暫定支給決定の取り扱いについて

地域生活支援事業 届出書様式等

茨木市移動支援事業開始届出書 (Wordファイル: 30.5KB)
茨木市移動支援事業変更届出書 (Wordファイル: 30.5KB)
茨木市移動支援事業廃止届出書 (Wordファイル: 27.0KB)
茨木市地域活動支援センター2型事業開始届出書 (Wordファイル: 29.5KB)
茨木市地域活動支援センター2型事業変更届出書 (Wordファイル: 30.5KB)
茨木市地域活動支援センター2型事業廃止届出書 (Wordファイル: 27.0KB)
茨木市日帰りショートステイ事業開始届出書 (Wordファイル: 30.0KB)
茨木市日帰りショートステイ事業変更届出書 (Wordファイル: 30.5KB)
茨木市日帰りショートステイ事業廃止届出書 (Wordファイル: 27.0KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 43.0KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 37.0KB)
協力医療機関との契約の内容 (Excelファイル: 29.5KB)
平面図 (Excelファイル: 34.5KB)

詳細は下記リンクをご確認ください。
地域生活支援事業関係等のご案内（事業所向けページ）

地域生活支援事業 請求書様式等

茨木市移動支援事業(請求書・明細書・実績記録票) (Excelファイル: 258.5KB)
茨木市日帰りショートステイ事業(請求書・明細書・実績記録票) (Excelファイル: 185.0KB)
茨木市地域活動支援センター2型事業(請求書・明細書・実績記録票) (Excelファイル: 173.0KB)
茨木市地域活動支援センター3型事業(請求書・明細書・実績記録票) (Excelファイル: 151.5KB)
地域生活支援事業利用者負担額管理表 (Excelファイル: 42.0KB)
契約内容（地域生活支援事業受給者証記載事項）報告書 (Excelファイル: 37.5KB)
契約支給量臨時調整報告書 (Excelファイル: 33.5KB)

詳細は下記リンクをご確認ください。
地域生活支援事業関係等のご案内（事業所向けページ）

この記事に関するお問い合わせ先


茨木市 福祉部　障害福祉課
〒567-8505
大阪府茨木市駅前三丁目8番13号
茨木市役所南館2階(17番窓口)
電話：072-620-1636
ファックス：072-627-1692　
E-mail syogaifukushi@city.ibaraki.lg.jp
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