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市外用の様式一覧

お知らせ

令和2年1月より、届出に関しまして下記の点を変更いたしました。

資格証・証明書等の写しへの原本証明は省略いたしました。

令和3年1月より、押印を求めていた書類について、押印を不要といたしました。

市外用様式一覧
連絡票・申請書（新規・更新）・変更届
 共通様式
老人福祉法届出について（新規・変更）
廃止届出について

他市専用様式一覧表（介護予防・日常生活総合事業用）

【連絡票・申請書・変更届出書】

新規申請専用様式	連絡票	市外用〔新規申請〕総合事業連絡票(Excelファイル:39.4KB)
新規申請専用様式	様式第1号	茨木市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(Excelファイル:41.1KB)
更新申請専用様式	連絡票	市外用〔更新申請〕総合事業連絡票(Excelファイル:39.1KB)
更新申請専用様式	様式第3号	茨木市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者更新申請書(Excelファイル:39.4KB)
変更届専用様式	連絡票	市外用総合事業変更届出連絡票(Excelファイル:44.6KB)
変更届専用様式	様式第4号	茨木市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書(Excelファイル:57.1KB)

【新規・更新・変更共通様式】

付表	付表T1	訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項(Excelファイル:30.3KB)
	付表T2	通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項(Excelファイル:41.3KB)
	付表T1-1	訪問型サービスA事業者の指定に係る記載事項(Excelファイル:3.9MB)
誓約書	参考様式9-5	誓約書（総合事業）［基準用］(Wordファイル:17.1KB) ※申請者は法人会社の事です。事業所ではありません。
法人関係	参考様式11	事業所一覧表(Excelブック:21.3KB) 茨木市の指定を受けた事業所が複数ある場合
加算関係	（別紙2）加算届出書	加算届については、下記のページにて掲載しています。
	参考様式8-A2	令和6年度報酬改定における「介護給付費算定に係る体制等」に関する届出について
	参考様式8-A6
	※届出書の提出が必要な場合
	誓約書(1)加算用
運営規程	参考資料5-1S	（モデル）訪問介護相当サービス(ワード:26.2KB)
	参考資料5-6S	（モデル）通所介護相当サービス(ワード:25KB)
	参考資料5-14	（モデル）訪問型サービスA(ワード:51.5KB)
組織体制図	参考資料1	組織体制図（モデル）(PDFファイル:560.1KB) 付表の従業者数と一致するように作成
勤務表	参考様式1-1	勤務表訪問介護相当サービス(Excelファイル:99.2KB)
勤務表	参考様式1-3	勤務表通所介護相当サービス(Excelファイル:242.2KB)
遅延理由書	参考資料8	遅延理由書(Wordファイル:16.2KB) （変更日より1ヶ月経過した場合に提出）

老人福祉法届出について（新規・変更）

様式については、下記のリンク先からダウンロードください。

老人福祉法関係

廃止届出について

廃止届・・・廃止予定日の1か月前
休止届・・・休止予定日の1か月前
再開届・・・再開前にご連絡ください。

こちらのページより、各サービス毎の変更・廃止届提出一覧表をご確認ください。

届出の前に、電話でご連絡をお願いします。

廃止届出に関する様式一覧表
1	連絡票	市外用総合事業（廃止・休止・再開）届出連絡票(Excelファイル:39.2KB)
2	様式第5号	茨木市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者（廃止・休止・再開）届出書(Wordファイル:21.7KB) 【記入例】廃止・休止・再開届(PDFファイル:585.1KB)
老人福祉法		【3】と【4】の「種類」ついては、老福法のサービス名を記載ください。老福法サービス名一覧表(Excelブック:13.8KB)
3	様式18号	老人居宅生活支援事業廃止等届出書(Wordファイル:17.2KB) 【記入例】老人居宅生活支援事業廃止等届出書(Wordファイル:23.8KB)
4	様式21号	老人デイサービスセンター等廃止等届出書(Wordファイル:16.9KB) 【記入例】老人デイサービスセンター等廃止等届出書(PDF:148.8KB)

この記事に関するお問い合わせ先: 茨木市福祉部　福祉指導監査課
〒567-8505
大阪府茨木市駅前三丁目8番13号
茨木市役所南館6階
電話：072-620-1809　
ファックス：072-623-1876
E-mail shidokansa@city.ibaraki.lg.jp
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