メニューを閉じる市外用の様式一覧
更新日：2024年10月23日
ページID： 43220
お知らせ
令和2年1月より、届出に関しまして下記の点を変更いたしました。
- 資格証・証明書等の写しへの原本証明は省略いたしました。
令和3年1月より、押印を求めていた書類について、押印を不要といたしました。
他市専用様式一覧表 （介護予防・日常生活総合事業用）
| 新規申請 専用様式 |
連絡票 | 市外用〔新規申請〕総合事業連絡票(Excelファイル:37.5KB) |
| 様式第1号 | 茨木市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(Excelファイル:41.1KB) | |
| 更新申請 専用様式 |
連絡票 | 市外用〔更新申請〕総合事業連絡票(Excelファイル:37.1KB) |
| 様式第3号 | 茨木市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者更新申請書(Excelファイル:39.4KB) | |
| 変更届専用様式 | 連絡票 | 市外用総合事業変更届出連絡票(Excelファイル:44.6KB) |
| 様式第4号 | 茨木市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書(Excelファイル:57.1KB) |
| 付表 | 付表T1 | 訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項(Excelファイル:30.3KB) |
| 付表T2 | 通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項(Excelファイル:41.3KB) | |
| 付表T1-1 | 訪問型サービスA事業者の指定に係る記載事項(Excelファイル:3.9MB) | |
| 誓約書 | 参考様式9-5 | 誓約書（総合事業）［基準用］(Wordファイル:17.1KB) ※申請者は法人会社の事です。事業所ではありません。 |
| 法人関係 | 参考様式11 | 事業所一覧表(Excelブック:21.3KB) 茨木市の指定を受けた事業所が複数ある場合 |
| 加算関係 | （別紙2）加算届出書 | |
| 参考様式8-A2 | ||
| 参考様式8-A6 | ||
| ※届出書の提出が必要な場合 | 誓約書1.加算用(Wordファイル:25.4KB) | |
| 誓約書(1)加算用 | ||
| 運営規程 | 参考資料5-1S | （モデル）訪問介護相当サービス(Wordファイル:27.5KB) |
| 参考資料5-6S | （モデル）通所介護相当サービス(Wordファイル:25.7KB) | |
| 参考資料5-14 | （モデル）訪問型サービスA(Wordファイル:52.5KB) | |
| 組織体制図 | 参考資料1 | 組織体制図（モデル）(PDFファイル:560.1KB) 付表の従業者数と一致するように作成 |
| 勤務表 | 参考様式1-1 | 勤務表 訪問介護相当サービス(Excelファイル:99.2KB) |
| 参考様式1-3 | 勤務表 通所介護相当サービス(Excelファイル:242.2KB) | |
| 遅延理由書 | 参考資料8 | 遅延理由書(Wordファイル:16.2KB) （変更日より1ヶ月経過した場合に提出） |
廃止届出について
- 廃止届・・・廃止予定日の1か月前
- 休止届・・・休止予定日の1か月前
- 再開届・・・再開前にご連絡ください。
こちらのページより、各サービス毎の変更・廃止届提出一覧表をご確認ください。
届出の前に、電話でご連絡をお願いします。
| 1 | 連絡票 | 市外用総合事業（廃止・休止・再開）届出連絡票(Excelファイル:35.4KB) |
| 2 | 様式第5号 | 茨木市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者（廃止・休止・再開）届出書(Wordファイル:21.7KB) 【記入例】廃止・休止・再開届(PDFファイル:585.1KB) |
| 老人福祉法 | 【3】と【4】の「種類」ついては、老福法のサービス名を記載ください。 老福法サービス名一覧表(Excelブック:13.8KB) |
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| 3 | 様式18号 | 老人居宅生活支援事業廃止等届出書(Wordファイル:17.2KB) 【記入例】 老人居宅生活支援事業廃止等届出書(Wordファイル:23.8KB) |
| 4 | 様式21号 | 老人デイサービスセンター等廃止等届出書(Wordファイル:16.9KB) 【記入例】老人デイサービスセンター等廃止等届出書(PDF:148.8KB) |
- この記事に関するお問い合わせ先
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茨木市 福祉部 福祉指導監査課
〒567-8505
大阪府茨木市駅前三丁目8番13号
茨木市役所本館8階
電話：072-620-1809
ファックス：072-623-1876
E-mail shidokansa@city.ibaraki.lg.jp
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