メニューを閉じる保育幼稚園事業課 様式一覧
更新日：2023年10月02日
このページは、保育所等の利用申込みをすでにしている方や、現在保育所等に入所（園）中の児童の教育・保育給付認定内容の変更申請に関する様式一覧のページです。
新たに保育所等の利用申込みのために申請書類のダウンロードを希望する方は、下記の「保育所等の新規利用受付について」をご確認ください。年度ごとに様式が異なりますので、ご注意ください。
新たに待機児童保育室の利用申込みを希望される方は、下記の「待機児童保育室について」をご確認ください。
教育・保育給付認定（保育要件）の内容に変更があるとき
保育要件や保育必要量の区分に変更等があるときは、必要書類を保育幼稚園事業課に提出してください。
就労証明書等の発行に時間がかかり、就労開始日等の変更事由の開始日に提出が間に合わない場合は、必ず「教育・保育給付認定変更申請書」を先に変更事由の開始日までに提出してください。
その後、準備ができ次第すみやかに就労証明書等を提出してください。
※現在、保育所等に入所（園）中の場合は、利用している保育所等にも変更内容を必ずお伝えください。
教育・保育給付認定通知書は、すべての必要書類が確認でき次第、送付させていただきます。
就労証明書等の添付が間に合わないため変更申請書だけを先に提出する際は、保育認定の確認のため、変更理由の欄に詳細を記載して提出してください。
例えば就労の認定の場合は、勤務先の名称、勤務地の住所、出勤日（月曜日から金曜日等）、勤務時間を変更申請書に記載して提出してください。
なお、認定変更日は、保育幼稚園事業課での受付日以降となります。原則、受付した日より前にさかのぼって認定することはできません。
保育要件や保育必要量の区分の変更後に必要書類を提出された場合は、延長保育料等がかかることがありますので、ご注意ください。
＜保育標準時間認定で在所（園）の場合＞
| 状況 | 必要書類 |
|
転職 （保育短時間認定へ変更） |
・教育・保育給付認定変更申請書（A－⓵） ・就労証明書 |
|
転職 （保育時間の変更なし） |
・就労証明書 |
| 退職 |
・教育・保育給付認定変更申請書（A－⓵） ・求職活動申立書 |
| 妊娠・出産 |
・教育・保育給付認定変更申請書（A－⓵） ・出産に伴う保育要件変更届 |
| 疾病 |
・教育・保育給付認定変更申請書（A－⓵） ・病気・介護（看護）証明書 |
| 育児休業を取得 |
・教育・保育給付認定変更申請書（A－⓵） ・育児に伴う休業申立書 |
|
育児休業から復職または 新規就労開始の方 |
・就労開始証明書 |
変更内容によって提出いただく様式が異なります。どの様式を提出すればいいかわからない場合は、次の判別表をご参照ください。
各種様式ダウンロード
茨木市教育・保育給付認定及び施設等利用給付認定変更申請書
認定区分、保育必要量、保育を必要とする理由などに変更があった場合に提出してください。
茨木市内の保育所、認定こども園、小規模保育事業所又は事業所内保育事業所（以下「保育所等」といいます。）、幼稚園に在園している場合は、必ず、保育所等または幼稚園の確認を受けてから提出してください。
保育所等に在園している子どもの保育認定（教育・保育給付認定2・3号）の変更は、様式A-⓵をご利用ください。
幼稚園または認定こども園（教育時間 1号認定）に在園している子どもの、幼児教育・保育の無償化に係る保育を必要とする理由などの変更の場合は、A-⓶をご利用ください。（施設等利用給付認定2・3号（いわゆる新2号・新3号認定））
（保育所等）茨木市教育・保育給付認定変更申請書（A－⓵）(PDFファイル:90KB)
（幼稚園認定こども園（教育部分））茨木市施設等利用給付認定変更申請書（A－⓶）(PDFファイル:83.6KB)
茨木市教育・保育給付認定及び施設等利用給付認定変更届出書
住所、氏名、連絡先、世帯構成等に変更があった場合に提出してください。
茨木市内の保育所等、幼稚園に在園している場合は、必ず、保育所等または幼稚園の確認を受けてから提出してください。
保育所等に在園している子どもの変更届出には、様式B－⓵を使用してください。
幼稚園または認定こども園（教育標準時間,1号認定）に在園している子どもの幼児教育・保育の無償化に係る変更届出には、様式B－⓶を使用してください。
（保育所等）茨木市教育・保育給付認定変更届出書（B－⓵） (PDFファイル: 74.9KB)
（幼稚園認定こども園（教育部分））茨木市教育・保育給付認定変更届出書（B－⓶） (PDFファイル: 78.8KB)
就労証明書
勤務先や勤務時間等に変更があった場合に、すみやかに提出してください。
様式番号が別紙2の就労証明書と内容は同じです
※就労証明書の証明印について
従来必須としておりました就労証明書の証明印の押印を省略できるようになりました。なお、引き続き証明書は、代表者または事業所側で作成してください。
就労証明書（記載要領） (PDFファイル: 149.4KB)
内職証明書
就労開始証明書
産後休暇または育児に伴う休業から復帰した場合や、新規で就労を開始された場合に提出してください。
求職活動申立書
退職した場合等、求職活動を行う場合に提出してください。
保育所等を利用して求職活動を行っていて、1か月以内に就労を開始できていない場合は、求職活動報告書を提出してください。
出産に伴う保育要件変更届
保育の必要性の事由が妊娠・出産に変更になる場合に提出してください。
出産予定日の6週間前（多胎妊娠の場合は14週間前）の属する月の前月末までに提出してください。
出産に伴う保育要件変更届 (PDFファイル: 126.7KB)
育児に伴う休業申立書
保護者が育児休業を取得する場合で、休業開始前に当該育児休業の対象の子どものきょうだいが保育所等を利用しており、育児休業の間、引き続き保育所等の利用を希望する場合に提出してください。
申立書は、育児休業の開始日までに提出してください。
なお、育児休業開始前に既に保育所等を利用していた子どもの継続利用は、その子どもの発達上環境の変化が好ましくない場合等、必要と認められる場合に、継続して利用を可能としているものです。
保護者が保育所等の転所を申請し、転所が決定した場合は、育児休業中の継続利用は認められません。転所する月の翌月1日までに復職していただく必要があります。
病気・介護（看護）診断書
疾病もしくは負傷し、または精神もしくは身体に障害を有している場合に提出してください。なお、就労をしている場合は、別紙2「就労証明書」を併せて提出してください。
病気・介護（看護）診断書 (PDFファイル: 647.1KB)
介護（看護）者の申立書（介護・看護等スケジュール）
同居または別居の親族（長期間入院等をしている親族含む）を介護（看護）している場合は、要介護（看護）者の状態がわかるもの（上記診断書または同内容のわかる医師の診断書）、1週間当たりの介護（看護）に要するスケジュールを提出してください。
介護・看護等スケジュール（記入例）(PDFファイル:263KB)
申立書
以下の場合等に、各保育の事由ごとの必要書類に加えて申し立てることがある場合は、申立書を添えて提出してください。
申立書が必要な場合の例（その他の場合にも提出をお願いする場合があります。）
- 疾病要件は原則短時間であるが、症状が重篤である場合などに標準時間認定を希望するとき
- 申請時点では茨木市外に住んでいるが、茨木市に在住している親族等の自宅に転入を予定している場合に、当該親族等が保育所等の利用希望月までに申込み児童及び保護者が転入予定である旨を申し立てるとき
転所（園）希望申請書
保育所等に通われている方で、保育所等の変更を希望される場合は、転所（園）希望申請書と保育所等変更希望用児童問診票を合わせてご提出ください。
利用希望変更申請書
保育所新規利用申請、転所希望申請を提出した後に、入所希望期間、希望施設等を変更する場合にご提出ください。
また、インターネットから希望を変更することも可能です。
令和5年度 利用希望変更申請書(PDFファイル:642.8KB)
きょうだい調整希望申出書（記入例）(PDFファイル:871.2KB)
在園証明書
保育所等の入所児童より年長で、支援学校幼稚部に在園している児童がおり、利用者負担額減免の適用が可能な場合にご利用ください。
支援学校幼稚部在籍証明書 (PDFファイル: 102.8KB)
保育所等の利用申請児童が、育児休業明けを除き、現在、認可外保育施設に入所しており、調整指数の加点が可能な場合にご利用ください。
認可外保育施設在園証明書 (PDFファイル: 127.6KB)
保育所等入所辞退及び入所申請取下書
入所が決定した保育所等を辞退する場合、保育所等の入所申込みを取り下げる場合にご利用ください。
保育所等入所辞退及び入所申請取下書 (PDFファイル: 552.0KB)
保育所等利用調整結果通知書発行依頼
保留通知（保育所等利用調整結果通知書）の発行依頼が電子申請でできます
保育所等退所届
保育所（園）、認定こども園、小規模保育事業所及び事業所内保育事業所を退所（園）する場合に提出してください。
保育所等利用者負担額決定通知書再発行依頼書
利用者負担額決定通知書を紛失し、再度必要な場合にご利用ください。
利用者負担額決定通知書再発行依頼書 (PDFファイル: 46.6KB)
(記載例)利用者負担額決定通知書再発行依頼書 (PDFファイル: 96.0KB)
保育所等利用者負担額等納入済証明書発行依頼書
保育所等利用者負担額等の納入済証明書が必要な場合に提出してください。
なお、発行対象は、公立保育施設（保育所、小規模保育事業所、待機児童保育室）、公立認定こども園及び私立保育園の利用者になります。
※私立認定こども園、私立小規模保育事業所、私立事業所内保育事業所については、各施設で徴収しているため対象外になります。
※口座振替ではなく、納付書でお支払いをされている場合は、領収証書が手元にないかご確認をお願いします。
保育所利用者負担額等納入済証明書発行依頼書 (PDFファイル: 105.3KB)
幼稚園利用者負担額等納入済証明書発行依頼書 (PDFファイル: 104.2KB)
収入申告書
前年度を海外で居住されていたことにより、市民税により所得の把握が困難な場合は、会社が発行する給与証明書をご提出ください。それが難しい場合は、こちらをご提出ください。
教育・保育給付認定通知書再発行依頼書
教育・保育給付認定通知書を紛失し、再度必要な場合にご利用ください。
茨木市教育・保育給付認定通知書再発行依頼書 (PDFファイル: 128.5KB)
茨木市教育・保育給付認定通知書再発行依頼書（記載例） (PDFファイル: 104.7KB)
支給認定証交付申請書
「支給認定証」が必要な場合は、教育・保育給付認定の申請をした上で、交付申請書を提出してください。
茨木市支給認定証交付申請書 (PDFファイル: 88.9KB)
感染症に関する書類
入所（園）児童が別表の感染症を発症した後、登所（園）時に必要な書類です。感染症発症後の登所時にご利用ください。
ご利用に際しての注意事項
- 「申請書提供サービス」はすべての申請書等を提供するものではありません。原則として市が直接の窓口になっており、市が直接様式を作成しているもので、一般に普及しているプリンターで取り出せるものです。（特殊な紙質や複写式などの様式は提供していません）
- PDFファイルを読むためには「Adobe Acrobat Reader」が必要です。
お持ちでない方は、下記をクリックして、ソフトウェアをダウンロードしインストールしてください。
（外部リンク）Adobe Acrobat Readerのダウンロードウェブサイト - 申請書の様式は、変更されている場合がありますので、ご記入の直前に印刷した用紙をご利用ください。印刷の際は、裏面に印字等のない、白い用紙を使用してください。
- 記載事項に不備がある場合、最新の用紙をご利用いただいていない場合等、窓口で再度記入をお願いすることがありますのでご了承ください。押印を必要とする書類については、提出時に印鑑をご持参ください。
- 手続きや書類に不明な点がありましたら、必ず担当窓口へお問い合わせください。
- この記事に関するお問い合わせ先
-
茨木市 こども育成部 保育幼稚園事業課
〒567-8505
大阪府茨木市駅前三丁目8番13号
茨木市役所南館3階（21番窓口）
電話：072-620-1638
ファックス：072-622-9089
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