メニューを閉じる専用水道の管理と各種申請届出について
更新日：2025年04月01日
専用水道の実施案内
・専用水道については、水道法により、構造基準、衛生上必要な措置等が規定されています。
また、水道法及び施行規則に基づく専用水道の布設工事、給水開始、変更、廃止する場合や水質検査計画等については申請書等の提出が必要です。
布設工事、給水開始に関する申請は、「布設工事について」のページをご覧ください。
詳しくは、管理や事務手順を取りまとめた「専用水道施行基準」をご覧ください。
提出書類様式の説明と一覧は、下のリンクから保存してください。
届出・申請等様式
1.専用水道布設工事確認申請書記載事項変更届 （様式4）
専用水道設置者の住所や氏名、水道事務所の所在地が変更した場合は速やかに提出してください。
専用水道布設工事確認申請書記載事項変更届 (Wordファイル: 14.4KB)
2.水道技術管理者設置・変更届 （様式5）
水道技術管理者を設置若しくは変更した場合は速やかに提出してください。
水道技術管理者設置・変更届 (Wordファイル: 19.2KB)
経歴書を水道技術管理者設置・変更届に添付してください。様式は定めておりません。参考資料としてご利用ください。
3.専用水道業務委託開始・契約失効届
（1）専用水道業務委託開始届 （様式6）
水道法第34条第1項において準用する法第24条の3に基づく業務の委託をした場合は速やかに提出してください。
専用水道業務委託開始届 (Wordファイル: 14.4KB)
（2）専用水道業務委託契約失効届 （様式7）
水道法第34条第1項において準用する法第24条の3に基づく業務の委託契約が失効した場合は速やかに提出してください。
専用水道業務委託契約失効届 (Wordファイル: 14.5KB)
4.専用水道廃止・設置報告書
（1）専用水道廃止報告書 （様式8）
専用水道を廃止したときや専用水道に該当しなくなった場合は速やかに報告してください。
（2）専用水道設置報告書 （様式9）
既存の水道施設が、給水人口、使用水量等の変更で布設工事を伴わずに専用水道になった場合は報告してください。
5.専用水道緊急停止報告書・措置報告書
（1）専用水道緊急停止報告書 （様式10）
給水する水が人の健康を害するおそれがあり給水を停止した場合は報告してください。
専用水道緊急停止報告書 (Wordファイル: 14.3KB)
（2）専用水道緊急停止措置報告書 （様式11）
給水を停止した場合、給水開始の措置を報告してください。
専用水道緊急停止措置報告書 (Wordファイル: 15.3KB)
6.専用水道変更報告書 （様式12）
布設工事に該当しない施設や設備機器等の内容に変更が生じた場合は報告してください。
7.専用水道水質検査計画報告書 （様式13）
専用水道の設置者は、水質検査計画を年度が開始する前に策定してください。また、水質検査計画は、茨木市産業環境部環境保全課にて確認しますので、実施年度が始まる前に提出してください。
水質検査計画には、下記の6項目が必要です。
1.水質管理において留意するべき事項
2.定期の水質検査の項目、採水の場所、検査の回数及びその理由
3.定期の水質検査を省略する場合については、その理由
4.臨時の水質検査について
5.水質検査を委託する場合の委託の内容
6.その他、水質検査の実施に際し配慮すべき事項
（水質検査計画表に健康診断予定日を記入例を参考に記入ください）
過去の水質検査の結果に基づき、検査頻度の回数減または省略を適正に判定されているか等を確認いたします。
専用水道水質検査計画報告書 (Excelファイル: 62.9KB)
8.参考資料
毎日の水質検査用に「毎日検査記録表」と給水設備定期点検記録表を掲載します。
ご利用ください。
給水設備定期点検記録表 (Excelファイル: 36.0KB)
- この記事に関するお問い合わせ先
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茨木市 産業環境部 環境保全課
〒567-8505 大阪府茨木市駅前三丁目8番13号
茨木市役所本館8階
電話：072-620-0024
ファックス：072-627-0289
E-mail kankyouhozen@city.ibaraki.lg.jp
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