メニューを閉じる排水設備に関する申請書・届出書などの様式（管理係）
更新日：2021年12月15日
郵送による手続きをご活用ください
申請書の提出を一部郵送で受付しています。
・郵送での提出が可能な申請は、別添PDFファイルを確認してください。
・郵送する場合は、必ず連絡先・担当者名を記載してください。
排水設備申請関連様式
排水設備申請関連様式（公共下水道へ接続する場合に必要）
・排水設備等計画確認申請書(PDFファイル:141.5KB)
・公共下水道使用（開始・休止・廃止）届(PDFファイル:77.3KB)
排水設備申請（浄化槽）関連様式（公設浄化槽へ接続する場合に必要）
・排水設備等計画確認申請書（公設浄化槽）(PDFファイル:127.5KB)
排水設備等工事施工に関する確約書
排水設備等工事施工に関する確約書
本様式は、建築確認申請経由の際に必要な書類です。（必要部数 1部）
建築確認申請書類（事前審査カード、第12条5項による報告事項の控え）とともに提出してください。
※排水設備がない物件の場合は不要です。
申請書
排水設備等工事施工に関する確約書 (PDFファイル: 96.2KB)
排水設備等指定工事店関連様式
排水設備等指定工事店関連様式
・排水設備等指定工事店（新規・更新・臨時）申請書
・排水設備等指定工事店氏名変更等届出書
・指定工事店指定辞退届
誓約書
指定工事店申請書添付書類7で求められる誓約書です。
新規登録、更新登録、代表者の変更の際には必ず添付してください。
排水設備等指定工事店申請書添付書類について（添付書類の説明）
※申請の際には必ず内容確認の上、提出してください。
※氏名等変更の際には変更した内容の記載がある書類のみを添付してください。
責任技術者登録制度が変わりました！
令和2年4月1日から各市町村で行っていた責任技術者登録業務が大阪府下水道協会に一元化されました。
詳しくは下記添付文書をご覧ください。
申請書
排水設備等指定工事店関連様式 (PDFファイル: 238.9KB)
排水設備等指定工事店申請書添付書類について (PDFファイル: 112.3KB)
桝・取付管の新設・閉塞許可関連様式
桝・取付管の新設・閉塞許可関連様式
・最終汚水桝・雨水桝及び取付管の新設・移設・閉塞許可申請書(PDFファイル:30.1KB)（私費施工の場合）
・汚水桝設置依頼書(PDFファイル:55.6KB)（公費施工の場合）
※最終汚水桝の交換のみの場合は、許可申請は不要です。
（茨木市では最終汚水桝を個人様で管理していただいている為です）
制限行為許可関連様式
制限行為許可関連様式（新設の場合）
制限行為許可申請について（添付書類一覧）
※申請の際には必ず内容確認の上、提出してください。
制限行為許可関連様式（撤去の場合）
制限行為許可申請について（撤去の場合）（添付書類一覧）
・制限行為許可申請について（撤去の場合）(PDFファイル:73.2KB)
※申請の際には必ず内容確認の上、提出してください。
このページに記載してある申請書などの様式についてのお問い合わせは下水道施設課管理係までお願いします。
ご利用に際しての注意事項
- 「申請書提供サービス」はすべての申請書等を提供するものではありません。原則として市が直接の窓口になっており、市が直接様式を作成しているもので、一般に普及しているプリンターで取り出せるものです。（特殊な紙質や複写式などの様式は提供していません）
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PDFファイルを読むためには「Adobe Acrobat Reader」が必要です。
お持ちでない方は、下記をクリックして、ソフトウェアをダウンロードしインストールしてください。
（外部リンク）Adobe Acrobat Readerのダウンロードウェブサイト - 申請書の様式は、変更されている場合がありますので、ご記入の直前に印刷した用紙をご利用ください。印刷の際は、裏面に印字等のない、白い用紙を使用してください。
- 記載事項に不備がある場合、最新の用紙をご利用いただいていない場合等、窓口で再度記入をお願いすることがありますのでご了承ください。押印を必要とする書類については、提出時に印鑑をご持参ください。
- 手続きや書類に不明な点がありましたら、必ず担当窓口へお問い合わせください。
- この記事に関するお問い合わせ先
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茨木市 建設部 下水道施設課
〒567-0885
大阪府茨木市東中条町2番13号 市合同庁舎1階
電話：072-620-1667
E-mail gesuidoshisetsu@city.ibaraki.lg.jp
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