茨木市外で高齢者帯状疱疹ワクチン定期接種を希望される方へ

定期接種のお知らせはがきをお持ちで、接種日時点において茨木市に住民登録のある方が、他の市区町村で接種を希望される場合は、茨木市長から接種地の市区町村長（または接種医療機関）あてに発行する「予防接種実施依頼書」（依頼書）が必要です。必ず接種前に依頼書を申請してください。

依頼書の申請前に、接種を希望する市区町村の予防接種担当部署に、次の4点を確認していただき、特に(3)については申請の際に申し出てください。
 

(1) 「他市区町村に住民登録のある方でも接種可能か」

他市区町村の方を受け入れない市区町村もあります。

(2) 「接種費用について」

他市区町村の住民は、その市区町村の住民と接種費用が異なる場合があります。

全額有料で接種を受けた場合、後日、茨木市から費用の一部を助成します。助成金の申請方法については、下記「全額有料で接種を受けた場合の助成金申請について」をご確認ください。
 

(3) 「依頼書のあて先について」

市区町村長のこともあれば、医療機関になることもあります。
 

(4) 「依頼書の提出先は医療機関か市区町村か」

直接医療機関に持参する場合や、事前に市区町村の担当課に提出する場合などがあります。

以上を確認のうえ、申請してください。

【依頼書の申請方法】

下表の申請方法の1~3のいずれかの方法で申請してください。

なお、いずれも、目安として接種予定日の半月前までに申請してください。

申請していただいてから郵送の場合、一定のお時間を要しますので、お急ぎの場合は直接、茨木市保健医療センター1階窓口にてお渡しすることもできます。

高齢者帯状疱疹ワクチン予防接種実施依頼書交付申請書（個人用）(PDFファイル:184.9KB)

高齢者帯状疱疹ワクチン予防接種実施依頼書交付申請書（個人用）【記入見本】(PDFファイル:355.4KB)

高齢者帯状疱疹ワクチン予防接種実施依頼書交付申請書（施設用）(PDFファイル:158.9KB)

高齢者帯状疱疹ワクチン予防接種実施依頼書交付申請書（施設用）【記入見本】(PDFファイル:265.3KB)

※3の電子申請であれば切手代が不要であり24時間いつでも申請可能で便利です。

依頼書とは、予防接種法に基づいた定期予防接種を市外で受けた際に、予防接種に起因する健康被害等の問題が生じた場合健康被害の救済措置を受けるために必要な書類です。

※予防接種法に基づく健康被害救済制度についての詳細はこちらのページをご確認ください。

茨木市外で定期予防接種の費用を全額自己負担で接種を受けた場合、茨木市から費用の一部を助成します。

ただし、以下に該当する場合は、還付できない場合がありますのでご注意ください。

• 接種前の依頼書申請をしていない方
• 接種日時点で、茨木市に住民票が無い方
• 接種費用が乾燥組換え帯状疱疹ワクチン：11,000円/回以下、乾燥弱毒生水痘ワクチン：4,500円/回以下であった場合

申請窓口 ※直接窓口持参もしくは郵送

健康づくり課（茨木市保健医療センター内）

郵送の場合は以下の宛先を記入してください。

〒567-0031

茨木市春日三丁目13番5号

健康医療部健康づくり課 予防接種担当 宛

(茨木市保健医療センター内）【還付申請書類在中】

受付時間

月曜日～金曜日の午前8時45分～午後5時15分 （祝日・振替休日・年末年始を除く）
（ただし、手続きに時間を要しますので、なるべく受付終了15分前までにお越しください）

申請期限

接種日から1年以内

乾燥組換え帯状疱疹ワクチンを2回接種された場合、1回ずつの申請も可能ですが、1回目接種から1年以内であればまとめて申請できます。

申請に必要なもの

・接種医療機関発行の領収書（コピー不可。明細がある場合は持参してください）

・接種済証明書（接種を受けた方の氏名・接種日・予防接種の種類を確認するため）

・申請者名義の預金通帳（振込口座番号確認のために、可能であればご持参もしくは郵送の場合はコピーを同封いただけると照合が円滑にすすめられます）

・申請者の印鑑（朱肉を使用する印鑑）※自署の場合は、押印不要

・生活保護受給者証または本人確認証

（高齢者帯状疱疹ワクチン予防接種の対象者で、接種費用が無料となる方のみ。郵送の場合はコピー）

「高齢者帯状疱疹ワクチン予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」の用紙は予防接種実施依頼書発行時にお渡しします。もし、紛失等された場合は、「高齢者帯状疱疹ワクチン予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」をダウンロードし、記入したものを持参していただくと、窓口での所要時間が短縮されます。ただし、金額欄は領収書との照合などが必要なため、記入せずに持参もしくはご郵送ください。「高齢者帯状疱疹ワクチン予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」の書き方についてご不明な点がありましたら、お問い合わせください。

高齢者帯状疱疹ワクチン予防接種費用助成金交付申請書兼請求書(PDFファイル:211.7KB)

高齢者帯状疱疹ワクチン予防接種費用助成金交付申請書兼請求書（記入見本）(PDFファイル:389.7KB)