介護保険関連申請書ダウンロード

更新日:2022年12月02日

介護認定

要介護認定・要支援認定 申請書

主治医意見書関係

再交付関係

申請取下げ

介護サービス

ケアプラン作成届出関係

情報提供関係

【オンライン申請フォーム】要介護認定等の資料提供にかかる申出書(本人同意書)※本人申請の場合のみ https://logoform.jp/form/2Qoq/138228

住宅改修関係

「住宅改修に関する理由書」記入例と注意事項

福祉用具購入関係

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付関係

短期入所サービス関係

サービス費等支給関係

介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)

介護保険料

住所地特例関係

その他

→総合事業の過誤の場合は下記用紙を使用してください。

総合事業過誤申立書(Excelブック:49.5KB)

記入例(総合事業費 過誤申立書)(PDF:307.3KB)

【提出締め切りについて】

通常過誤締め切り→毎月10日

同月過誤締め切り→毎月25日

どちらも締め切り日必着ですので、郵送の場合はご注意ください。

(締め切り日が休日の場合は前営業日が締め切りとなります。)

国保連HP ページ下部にある過誤申立事由コードをご確認ください。

https://www.osakakokuhoren.jp/index_kh/seikyu/

負担限度額認定関係

グループホーム利用負担軽減

送付先変更関係

申請者の方のご本人確認書類(写真付であれば1点、写真がない場合は2点)の写しを同封してください。【記入例】介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書(PDFファイル:169.2KB)

申請者の方のご本人確認書類(写真付であれば1点、写真がない場合は2点)の写しを同封してください。【記入例】介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書(被保険者死亡時)(PDFファイル:158.4KB)

高額介護サービス費受領委任払い

事故報告

おむつ使用証明

社会福祉法人利用者負担軽減

ご利用に際しての注意事項

1.「申請書提供サービス」はすべての申請書等を提供するものではありません。原則として市が直接の窓口になっており、市が直接様式を作成しているもので、一般に普及しているプリンターで取り出せるものです。(特殊な紙質や複写式などの様式は提供していません)
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この記事に関するお問い合わせ先

茨木市 健康医療部 長寿介護課
〒567-8505
大阪府茨木市駅前三丁目8番13号
茨木市役所本館2階(14番-①・②窓口)
電話:072-620-1637・1639
ファックス:072-622-5950 
E-mail kaigohoken@city.ibaraki.lg.jp
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