メニューを閉じる各種申請書（介護保険関連）
更新日：2024年05月29日
介護認定
要介護認定・要支援認定 申請書
介護保険 要介護支援・要支援認定 申請書(PDFファイル:139.7KB)
【記入例】介護保険 要介護・要支援認定申請書(PDFファイル:228KB)
主治医意見書
介護保険要介護認定・要支援認定をされる方へ(PDFファイル:44.2KB)
被保険者等の再交付
介護保険 被保険者証等再交付申請書(PDFファイル:87.7KB)
【記入見本】介護保険 被保険者証等再交付申請書(PDFファイル:105.6KB)
認定申請の取り下げ
送付先変更（介護保険関係）
以下のオンラインフォームから申請できます。
【オンライン申請フォーム】介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書（被保険者存命の場合）
【オンライン申請フォーム】介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書（被保険者が死亡している場合）
郵送・窓口で申請される方は以下の様式をご利用ください。
介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書(PDFファイル:133.8KB)
申請者の方のご本人確認書類（写真付であれば1点、写真がない場合は2点）の写しを同封してください。
【記入例】介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書(PDFファイル:176.8KB)
被保険者死亡時は以下の申請書を使用してください。
介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書（被保険者死亡時）(PDFファイル:173.7KB)
申請者の方のご本人確認書類（写真付であれば1点、写真がない場合は2点）の写しを同封してください。
【記入例】介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書（被保険者死亡時）(PDFファイル:173.7KB)
利用料軽減（利用者が申請するもの）
負担限度額認定
介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:201.4KB)
介護保険負担限度額認定申請書（記入見本）(PDFファイル:312.1KB)
社会福祉法人利用者負担軽減
(様式第1号)社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(PDFファイル:119KB)
【記入見本】(様式第1号)社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(PDFファイル:228KB)
(様式第2号)収入状況等申告書(PDFファイル:116.9KB)
【記入見本】(様式第2号)収入状況等申告書(PDFファイル:275.9KB)
グループホーム利用負担軽減
茨木市認知症高齢者グループホーム利用負担軽減様式(PDFファイル:192.3KB)
おむつ使用証明
おむつ使用証明書（2回目以降）(PDFファイル:380.8KB)
サービス費等支給関係
介護サービス【ケアプラン・住宅改修・福祉用具・高額介護（受領委任払）・過誤申立】
ケアプラン作成届出
居宅介護サービス作成依頼（変更）届出書(PDFファイル:94.1KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(PDFファイル:102.4KB)
居宅サービス作成依頼（変更）届出書 小規模多機能型居宅介護・複合型サービス(PDFファイル:120.9KB)
情報提供
【オンライン申請フォーム】要介護認定等の資料提供にかかる申出書（本人同意書）
※本人申請の場合のみ
要介護認定等の資料提供にかかる申出書(PDFファイル:150.5KB)
【記入例（事業所申請用）】要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書）(Wordファイル:27.3KB)
【記入例（本人・家族用）】要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書）(PDFファイル:185.4KB)
介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）
事業対象者アセスメントシート(PDFファイル:437.3KB)
【注釈】事業対象者アセスメントシート(PDFファイル:424.6KB)
活動量UPで元気なこころと身体をつくろう！（自立支援マンガ）(PDFファイル:7.5MB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付関係
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について（確認依頼書）(Excelファイル:46.5KB)
【記入例】軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について（確認依頼書）(PDFファイル:185.8KB)
短期入所サービス関係
【様式・記入例】短期入所サービス利用の理由書（認定有効期間の概ね半数を超える場合）(Excelファイル:116KB)
【概要・留意点】認定有効期間の半数を超える短期入所の利用について(Wordファイル:15KB)
過誤申立
記入例（介護給付費 過誤申立書）(PDFファイル:450.7KB)
総合事業の過誤請求は以下の申請書を使用してください。
記入例（総合事業費 過誤申立書）(PDFファイル:355KB)
【提出締め切り期日について】
通常過誤締め切り→毎月10日
同月過誤締め切り→毎月25日
どちらも締め切り日必着ですので、特に郵送の場合はご注意ください。
（上記期日が土日祝日の場合は前営業日）
過誤申立事由コードは、以下のファイルをご確認ください。
住宅改修関係
(様式第1号) 介護保険住宅改修費等支給申請書(Excelファイル:48KB)
【記入例】(様式第1号) 介護保険住宅改修費等支給申請書(R3.6)(PDFファイル:167.2KB)
（様式第2号）茨木市介護保険住宅改修費代理受領承認申請書兼同意書(Excelファイル:41KB)
「住宅改修に関する理由書」記入例と注意事項
「住宅改修に関する理由書」記載方法について（テキセイカだよりvol.10)(PDFファイル:637.8KB)
【記入例】住宅改修理由書（1枚目）(PDFファイル:163.5KB)
【記入例】住宅改修理由書（2枚目）(PDFファイル:140.4KB)
福祉用具購入
（様式第1号）福祉用具購入費支給申請書（R6.4）(Excelファイル:85KB)
（様式第2号）代理受領承認申請書兼同意書(R6.4)(Excelファイル:26.9KB)
【相続用】受領権通知書（住宅改修・福祉用具購入用）(R3.6)(PDFファイル:98.8KB)
排泄予測支援機器 確認調書(Wordファイル:14.5KB)
高額介護サービス費受領委任払い
住所地特例制度
住所地特例に関する「介護保険住所地特例適用・変更・終了届」「介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票」について、本市への提出は不要です。
他市での取り扱いについては各市町村へお問い合わせください。
事故報告（介護事業所で発生した事故の報告について）
報告は専用フォームからオンラインで提出してください。
詳細はリンク先をご確認ください。
その他
- この記事に関するお問い合わせ先
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茨木市 健康医療部 長寿介護課
〒567-8505
大阪府茨木市駅前三丁目8番13号
茨木市役所本館2階（14番-①・②窓口）
電話：072-620-1637・1639
ファックス：072-622-5950
E-mail kaigohoken@city.ibaraki.lg.jp
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