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更新日：2023年04月28日
介護認定
要介護認定・要支援認定 申請書
介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書 (PDFファイル: 137.8KB)
【記入例】介護保険 要介護・要支援認定申請書 (PDFファイル: 179.8KB)
主治医意見書関係
介護保険要介護認定・要支援認定をされる方へ (PDFファイル: 44.2KB)
主治医意見書問診票（A4用紙印刷用） (PDFファイル: 294.6KB)
再交付関係
介護保険 被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 87.7KB)
【記入見本】介護保険 被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 105.6KB)
申請取下げ
要介護・要支援認定申請取下書 (PDFファイル: 20.6KB)
介護サービス
ケアプラン作成届出関係
居宅介護サービス作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 94.1KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 102.4KB)
居宅サービス作成依頼（変更）届出書 小規模多機能型居宅介護・複合型サービス (PDFファイル: 120.9KB)
情報提供関係
要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書） (PDFファイル: 150.5KB)
【オンライン申請フォーム】要介護認定等の資料提供にかかる申出書（本人同意書）※本人申請の場合のみ https://logoform.jp/form/2Qoq/138228
【記入例（事業所申請用）】要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書） (Wordファイル: 27.3KB)
【記入例（本人・家族用）】要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書） (PDFファイル: 185.4KB)
住宅改修関係
(様式第1号) 介護保険住宅改修費等支給申請書 (Excelファイル: 48.0KB)
【記入例】(様式第1号) 介護保険住宅改修費等支給申請書(R3.6) (PDFファイル: 167.2KB)
（様式第2号）茨木市介護保険住宅改修費代理受領承認申請書兼同意書 (Excelファイル: 41.0KB)
住宅改修理由書（1枚目） (Excelファイル: 43.0KB)
住宅改修理由書（2枚目） (Excelファイル: 33.0KB)
「住宅改修に関する理由書」記入例と注意事項
「住宅改修に関する理由書」記載方法について（テキセイカだよりvol.10) (PDFファイル: 637.8KB)
【記入例】住宅改修理由書（1枚目） (PDFファイル: 163.5KB)
【記入例】住宅改修理由書（2枚目） (PDFファイル: 140.4KB)
福祉用具購入関係
（様式第1号）福祉用具購入費支給申請書（R4.4） (Excelファイル: 164.5KB)
（様式第2号）代理受領承認申請書兼同意書(R3.6) (Excelファイル: 68.5KB)
【相続用】受領権通知書（住宅改修・福祉用具購入用）(R3.6) (PDFファイル: 98.8KB)
排泄予測支援機器 確認調書 (Wordファイル: 14.5KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付関係
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について（確認依頼書）（エクセル）R2.12 (Excelファイル: 46.5KB)
【記入例】軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について（確認依頼書）R2.12 (PDFファイル: 185.8KB)
短期入所サービス関係
【様式・記入例】短期入所サービス利用の理由書（認定有効期間の概ね半数を超える場合） (Excelファイル: 116.0KB)
【概要・留意点】認定有効期間の半数を超える短期入所の利用について (Wordファイル: 15.0KB)
サービス費等支給関係
介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用） (PDFファイル: 111.3KB)
【記入例】介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用） (PDFファイル: 176.9KB)
介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）
総合事業 相談票（令和4年7月改定） (Excelファイル: 53.0KB)
介護保険料
住所地特例関係
介護保険住所地特例 適用・変更・終了届 (PDFファイル: 60.5KB)
介護保険住所地特例施設 入所・退所連絡票 (PDFファイル: 55.9KB)
その他
【記入例】委任状（個人を代理人にする場合） (PDFファイル: 44.3KB)
【記入例】委任状（法人を代理人にする場合） (PDFファイル: 46.1KB)
→総合事業の過誤の場合は下記用紙を使用してください。
【提出締め切りについて】
通常過誤締め切り→毎月10日
同月過誤締め切り→毎月25日
どちらも締め切り日必着ですので、郵送の場合はご注意ください。
（締め切り日が休日の場合は前営業日が締め切りとなります。）
国保連HP ページ下部にある過誤申立事由コードをご確認ください。
https://www.osakakokuhoren.jp/index_kh/seikyu/
負担限度額認定関係
介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 201.4KB)
介護保険負担限度額認定申請書(記入見本) (PDFファイル: 312.1KB)
グループホーム利用負担軽減
茨木市認知症高齢者グループホーム利用負担軽減様式 (PDFファイル: 192.3KB)
送付先変更関係
介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書 (PDFファイル: 133.8KB)
申請者の方のご本人確認書類（写真付であれば1点、写真がない場合は2点）の写しを同封してください。【記入例】介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書(PDFファイル:176.8KB)
介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書（被保険者死亡時） (PDFファイル: 173.7KB)
申請者の方のご本人確認書類（写真付であれば1点、写真がない場合は2点）の写しを同封してください。【記入例】介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書（被保険者死亡時）(PDFファイル:173.7KB)
【オンライン申請フォーム】介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書（被保険者存命の場合）
【オンライン申請フォーム】介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書(被保険者が死亡している場合)
高額介護サービス費受領委任払い
高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書 (PDFファイル: 54.0KB)
受領委任払承認者退所連絡票 (Excelファイル: 31.0KB)
おむつ使用証明
おむつ使用証明書（初回） (PDFファイル: 91.5KB)
おむつ使用証明書（2回目以降） (PDFファイル: 380.8KB)
社会福祉法人利用者負担軽減
(様式第1号)社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (PDFファイル: 119.0KB)
【記入見本】(様式第1号)社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (PDFファイル: 228.0KB)
(様式第2号)収入状況等申告書 (PDFファイル: 116.9KB)
【記入見本】(様式第2号)収入状況等申告書 (PDFファイル: 275.9KB)
申請書類チェックリスト (PDFファイル: 313.9KB)
事故報告（介護事業所で発生した事故の報告について）
詳細はリンク先を参照してください。
ご利用に際しての注意事項
1.「申請書提供サービス」はすべての申請書等を提供するものではありません。原則として市が直接の窓口になっており、市が直接様式を作成しているもので、一般に普及しているプリンターで取り出せるものです。（特殊な紙質や複写式などの様式は提供していません）
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- この記事に関するお問い合わせ先
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茨木市 健康医療部 長寿介護課
〒567-8505
大阪府茨木市駅前三丁目8番13号
茨木市役所本館2階（14番-①・②窓口）
電話：072-620-1637・1639
ファックス：072-622-5950
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