送付先変更・その他申請書関係

介護保険関係の書類（被保険者証、介護保険料の決定通知書など）は、原則住民票上の住所へ送付しますが、住所地以外の場所へ送付するには、電子申請もしくは郵送・窓口での手続きが必要です。

電子申請

以下のオンラインフォームから申請できます。なお、被保険者が存命の場合と死亡している場合で申請フォームが異なります。ご注意ください。

（被保険者存命の場合）送付先変更申請フォーム

（被保険者が死亡している場合）送付先変更申請フォーム

申請の際、申請者の身分証明書の画像添付が必要です。

書類による申請（郵送または窓口）

介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書(PDFファイル:133.8KB)

申請者の方のご本人確認書類（写真付であれば1点、写真がない場合は2点）の写しを同封してください。

【記入例】介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書(PDFファイル:176.8KB)

被保険者死亡時は以下の申請書を使用してください。

介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書（被保険者死亡時）(PDFファイル:48.2KB)

【記入例】介護保険制度および高齢者福祉サービスにかかる通知書等送付先変更申請書兼誓約書（被保険者死亡時）(PDFファイル:173.7KB)

申請者の方のご本人確認書類（写真付であれば1点、写真がない場合は2点）の写しを同封してください。

要介護認定・要支援認定 申請書

介護保険 要介護支援・要支援認定 申請書(PDFファイル:139.7KB)

【記入例】介護保険 要介護・要支援認定申請書(PDFファイル:228KB)

主治医意見書問診票

主治医意見書問診票(PDFファイル:294.6KB)

介護保険要介護認定・要支援認定をされる方へ(PDFファイル:44.2KB)

被保険者等の再交付

介護保険 被保険者証等再交付申請書(PDFファイル:93.5KB)

【記入見本】介護保険 被保険者証等再交付申請書(PDFファイル:454.1KB)

認定申請の取り下げ

要介護・要支援認定申請取下書(PDFファイル:20.6KB)

負担限度額認定

介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:201.4KB)

介護保険負担限度額認定申請書（記入見本）(PDFファイル:312.1KB)

社会福祉法人利用者負担軽減

(様式第1号)社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(PDFファイル:119KB)

【記入見本】(様式第1号)社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(PDFファイル:228KB)

(様式第2号)収入状況等申告書(PDFファイル:116.9KB)

【記入見本】(様式第2号)収入状況等申告書(PDFファイル:275.9KB)

申請書類チェックリスト(PDFファイル:313.9KB)

グループホーム利用負担軽減

茨木市認知症高齢者グループホーム利用負担軽減様式(PDFファイル:192.3KB)

おむつ使用証明

おむつ使用証明書（医師に証明してもらう場合）(PDFファイル:91.5KB)

おむつ使用証明書（令和6年以降分）(PDFファイル:98.1KB)

おむつ使用証明書（令和5年以前分）(PDFファイル:380.8KB)

サービス費等支給関係

介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用）(PDFファイル:111.3KB)

【記入例】介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用）(PDFファイル:176.9KB)

ケアプラン作成届出

居宅介護サービス作成依頼（変更）届出書(PDFファイル:94.1KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(PDFファイル:102.4KB)

居宅サービス作成依頼（変更）届出書 小規模多機能型居宅介護・複合型サービス(PDFファイル:120.9KB)

情報提供

【オンライン申請フォーム】要介護認定等の資料提供にかかる申出書（本人同意書）

※本人申請の場合のみ

要介護認定等の資料提供にかかる申出書(PDFファイル:150.5KB)

【記入例（事業所申請用）】要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書）(Wordファイル:27.3KB)

【記入例（本人・家族用）】要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書）(PDFファイル:185.4KB)

介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）

事業対象者アセスメントシート(PDFファイル:437.3KB)

【注釈】事業対象者アセスメントシート(PDFファイル:424.6KB)

提出書類一覧(PDFファイル:59.3KB)

活動量UPで元気なこころと身体をつくろう！（自立支援マンガ）(PDFファイル:7.5MB)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付関係

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について（確認依頼書）(Excelファイル:46.5KB)

【記入例】軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について（確認依頼書）(PDFファイル:185.8KB)

短期入所サービス関係

【様式・記入例】短期入所サービス利用の理由書（認定有効期間の概ね半数を超える場合）(Excelファイル:116KB)

【概要・留意点】認定有効期間の半数を超える短期入所の利用について(Wordファイル:15KB)

過誤申立

介護給付費過誤申立書(Excelファイル:33.5KB)

記入例（介護給付費 過誤申立書）(PDFファイル:450.7KB)

総合事業の過誤請求は以下の申請書を使用してください。

総合事業過誤申立書(Excelファイル:25.5KB)

記入例（総合事業費 過誤申立書）(PDFファイル:355KB)

【提出締め切り期日について】

通常過誤締め切り→毎月10日

同月過誤締め切り→毎月25日

どちらも締め切り日必着ですので、特に郵送の場合はご注意ください。

（上記期日が土日祝日の場合は前営業日）

過誤申立事由コードは、以下のファイルをご確認ください。

様式番号(PDFファイル:40.1KB)

申立理由番号(PDFファイル:24.7KB)

住宅改修関係

(様式第1号) 介護保険住宅改修費等支給申請書(Excelファイル:48KB)

【記入例】(様式第1号) 介護保険住宅改修費等支給申請書(R3.6)(PDFファイル:167.2KB)

（様式第2号）茨木市介護保険住宅改修費代理受領承認申請書兼同意書(Excelファイル:41KB)

住宅改修理由書（1枚目）(Excelファイル:43KB)

住宅改修理由書（2枚目）(Excelファイル:33KB)

「住宅改修に関する理由書」記入例と注意事項

「住宅改修に関する理由書」記載方法について（テキセイカだよりvol.10)(PDFファイル:637.8KB)

【記入例】住宅改修理由書（1枚目）(PDFファイル:163.5KB)

【記入例】住宅改修理由書（2枚目）(PDFファイル:140.4KB)

住宅改修の申請における留意点

申請前に、以下のファイルをご確認ください。

住宅改修における留意点(PDFファイル:599.9KB)

住宅改修添付書類の作成例と留意点

【作成例】住宅改修見積書（表紙）(Excelファイル:13.4KB)

【作成例】住宅改修見積書（見積様式）(Excelファイル:15.1KB)

【作成例】住宅改修平面図(PDFファイル:382.5KB)

住宅改修添付書類留意点（平面図）(PDFファイル:295.2KB)

住宅改修添付書類留意点（写真）(PDFファイル:405.6KB)

福祉用具購入

（様式第1号）福祉用具購入費支給申請書（R6.4）(Excelファイル:85KB)

（様式第2号）代理受領承認申請書兼同意書(R6.4)(Excelファイル:26.9KB)

【相続用】受領権通知書（住宅改修・福祉用具購入用）(R3.6)(PDFファイル:98.8KB)

排泄予測支援機器 確認調書(Wordファイル:14.5KB)

高額介護サービス費受領委任払い

高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書(PDFファイル:54KB)

受領委任払承認者退所連絡票(Excelファイル:31KB)

住所地特例に関する「介護保険住所地特例適用・変更・終了届」「介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票」について、本市への提出は不要です。

他市での取り扱いについては各市町村へお問い合わせください。

報告は専用フォームからオンラインで提出してください。

詳細はリンク先をご確認ください。

委任状(PDFファイル:28.4KB)

【記入例】委任状（個人を代理人にする場合）(PDFファイル:44.3KB)

【記入例】委任状（法人を代理人にする場合）(PDFファイル:46.1KB)

口座振替依頼書（高額介護等サービス費・福祉用具購入費・住宅改修費・高額医療合算介護サービス）(PDFファイル:67.4KB)