医療費が高額になったとき

高額療養費

医療機関で支払った保険診療分の医療費が高額になり、一定の自己負担限度額（月額）を超えた場合、その超えた額が支給されます。自己負担限度額は、世帯主と国保加入者の旧但し書き所得の合計で判定され、下表の通りに定められます。
茨木市の国民健康保険に加入されている方が、高額療養費に該当された場合、本市から世帯宛に通知文を送付いたします。
また、医療機関で提示すると、医療機関での支払いの段階で、自己負担限度額までですむ「限度額適用認定証」もご利用いただけます。

令和6年3月31日まで、世帯員全員が70歳以上の世帯に限り、高額療養費支給の簡素化（自動振込化）を実施していましたが、令和6年4月1日以降は、対象世帯を全世帯に拡大します。令和6年4月1日以降に申請書をご提出していただいたご世帯には、翌月以降に再度高額療養費が発生した場合は、申請不要で、同じ口座に自動でお振込みいたします。

高額療養費の支給の「対象となる治療費」は

保険できめられた治療費の範囲にかぎられます。したがって、入院時の食事代や保険外費用は対象になりません。
入院分と通院分、薬局分などは、医療機関や薬局ごとにそれぞれ別扱いになります。

70歳未満の方の自己負担限度額

平成27年1月1日からの自己負担限度額
旧ただし書き所得	自己負担限度額 (過去1年間のうち高額療養費に該当した回数が3回目まで)	(4回目以降)
区分：(ア) 901万円超	252,600円+(10割での医療費－842,000円)×1％	140,100円
区分：(イ) 600万円超 901万円以下	167,400円+(10割での医療費－558,000円)×1％	93,000円
区分：(ウ) 210万円超 600万円以下	80,100円+(10割での医療費－267,000円)×1％	44,400円
区分：(エ) 210万円以下	57,600円	44,400円
区分：(オ) 非課税	35,400円	24,600円

「旧ただし書き所得」(世帯で合計されます)
＝総所得金額(収入総額－必要経費－給与所得控除－公的年金等控除等)－基礎控除(43万円)
70歳未満の方の高額療養費は保険診療分が21,000円以上の医療費が計算の対象となります。
国保加入者が税の申告をされていない場合、世帯全員の収入の計算ができず、区分の判定ができないため、高い区分で判定される場合があります。
区分の更新は前年の収入を基準に毎年8月に行われ、翌年7月末までの適用になります。また、世帯や収入に変更があれば、年度途中で区分が変更になる場合もあります。

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額

平成30年8月1日からの区分

区分	負担割合	世帯単位
現役並み3 （課税所得690万以上）	3割	252,600円＋（総医療費‐842,000円）×1％※ （過去1年間で高額療養費該当が4回目以降にあたるとき140,100円）
現役並み2 （課税所得380万以上）		167,400円＋（総医療費‐558,000円）×1％※ （過去1年間で高額療養費該当が4回目以降にあたるとき93,000円）
現役並み1 （課税所得145万以上）		80,100円＋（総医療費‐267,000円）×1％※ （過去1年間で高額療養費該当が4回目以降にあたるとき44,400円）
区分	負担割合	外来（個人単位）	外来+入院（世帯単位）
一般	2割	18,000円※ (8月～翌年7月の年間14.4万円上限）	57,600円（過去1年間で高額療養費該当が 4回目以降に当たるとき44,400円）
低所得2		8,000円	24,600円
低所得1		8,000円	15,000円

上記の自己負担限度額は1か月（1日から月末まで）の医療機関の窓口に支払う上限金額を示したものです。
現役並み所得者とは、住民税課税所得が145万円以上、収入が単身世帯の場合は383万円以上、2人以上の場合は520万円以上の70歳以上74歳未満の方です。
70歳以上の現役並み3および、一般の区分の方は、高齢受給者証を医療機関の窓口に提示されると、上記の金額で精算されます。
現役並み2、および現役並み1の区分の方は、限度額適用認定証の発行を受け、医療機関の窓口に提示されると、上記の額で精算されます。
低所得2、および低所得1の区分の方は、限度額適用・標準負担額減額認定証の発行を受け、医療機関の窓口に提示されると、上記の金額で精算されます。
低所得2とは、世帯主および国保被保険者が住民税非課税の方が対象の区分です。
低所得1とは、世帯主および国保被保険者が住民税非課税かつ、前年（1月から7月までは前々年）の収入がない方が対象の区分です。（但し公的年金の収入は80万円控除されます。）

高額療養費の申請について

医療機関での支払いが、自己負担限度額を超えた場合、受付の準備が出来次第、申請書を送付いたします。診療内容等について審査がありますので、申請書を送付するまで診療月から3か月ほどかかります。

申請書が届きましたら、ご記入うえ同封の返信用封筒で郵送してください。

診療月の翌月1日から2年で時効となり、申請できなくなりますので、ご注意ください。

限度額適用認定証について

「限度額適用認定証」とは、医療機関の窓口で提示すると、医療機関での支払いが上記の自己負担限度額までですむ証明書です。入院・外来にかかわらず、保険診療分について適用されます。
「限度額適用認定証」は、申請に基づき窓口もしくは郵送で交付いたします。
なお、保険料を滞納していると、交付できない場合がありますので、ご注意ください。
70歳から75歳未満の現役並み3、一般の区分の方については、高齢受給者証が限度額認定証の代わりとなります。
非課税世帯の方については、申請いただくと、入院時食事療養費の減額が受けられる「限度額適用認定証・標準負担額減額認定証」の交付が受けられます。入院が長期（非課税期間の内、過去1年間の入院日数が90日超）の場合、申請いただくとさらに食事療養費が減額となります。
なお、保険料を滞納していると、交付できない場合がありますので、ご注意ください。

他市から転入された方で、茨木市に転入後すぐ「限度額適用認定証」の交付を希望される方は、区分判定のため、あらかじめ前市での市・府民税の所得証明書をお持ちください。

・限度額適用認定証の申請手続きについて、スマートフォンやパソコンで申請可能な「ぴったりサービス」が利用できます。

※「ぴったりサービス」とは、国（内閣府）が運営するマイナポータル上のサービスです。手続きにはマイナンバーカードが必要です。

※医療機関でマイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証の事前申請が不要となります。マイナ保険証をぜひご利用ください。

電子申請（ぴったりサービス）による加入手続きはこちら

高額介護合算の申請について

年間（8月～翌年7月）を通しての医療費と介護サービス費が高額になった場合、国保の医療費と介護サービス費を月額の限度額適用後に合算し決められた限度額を超えると、その超えた分が支給されます。

詳しくは下記のリンクをご覧ください。

高額医療・高額介護合算制度とは

特定疾病療養費受療証について

厚生労働大臣が指定する特定疾病の方は、「特定疾病療養受領証」を医療機関の窓口で提示すると、その診療にかかる同月内の同じ医療機関での自己負担額が1か月10,000円（上位所得者は20,000円）までとなります。
以下の必要なものを揃えて、窓口にて申請ください。

・保険証
・認定を受けようとする疾病にかかっていることに関する医師の意見書

※世帯主以外が申請される場合は、印鑑をご持参ください。

この記事に関するお問い合わせ先: 茨木市健康医療部　保険年金課
〒567-8505
大阪府茨木市駅前三丁目8番13号
茨木市役所本館1階(7番窓口）
電話：072-620-1631　
ファックス：072-624-2109　
E-mail kokuhonenkin@city.ibaraki.lg.jp
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