障害児通所支援に係る各種様式集
更新日:2025年12月03日
障害児通所支援に係る各種様式集です。
利用者用と事業所用に分かれていますので、適宜ご利用ください。
利用者用様式
(Excel)様式第1号 障害児通所給付費支給申請書(通所支援利用のための申請書) (Excelファイル: 112.0KB)
(PDF)様式第1号 障害児通所給付費支給申請書(通所支援利用のための申請書) (PDFファイル: 203.1KB)
(Excel)様式第10号 障害児通所給付費支給変更申請書(現在の支給量等を変更するための申請書) (Excelファイル: 111.0KB)
(PDF)様式第10号 障害児通所給付費支給変更申請書(現在の支給量等を変更するための申請書) (PDFファイル: 209.6KB)
(Excel)申請事項等変更届出書(住所、氏名等が変更になった場合の届出書) (Excelファイル: 98.0KB)
(PDF)申請事項等変更届出書(住所、氏名等が変更になった場合の届出書) (PDFファイル: 82.0KB)
(Excel)利用者負担上限管理事務依頼(変更)届出書 (Excelファイル: 85.5KB)
(PDF)利用者負担上限管理事務依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 89.4KB)
(Excel)受給者証再交付申請書(受給者証再発行のための申請書) (Excelファイル: 93.0KB)
(PDF)受給者証再交付申請書(受給者証再発行のための申請書) (PDFファイル: 82.0KB)
(Excel)高額障害児通所給付費支給申請書(利用料還付のための申請書) (Excelファイル: 92.0KB)
(PDF)高額障害児通所給付費支給申請書(利用料還付のための申請書) (PDFファイル: 109.3KB)
事業所用様式
※過誤申立書については、原則毎月20日までにご提出ください。
利用者負担額上限管理事務依頼(変更)届出書 (Excelファイル: 85.5KB)
自主点検結果報告書等 関係様式集 (Excelファイル: 127.5KB)
障害児相談支援請求リスト (Excelファイル: 77.0KB)
事業所へのお知らせ
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障害児通所支援、障害児相談支援の契約内容報告書については、令和7年12月契約分から省略可(市への提出不要)となりました。
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令和7年7月請求から、複数児童の利用者負担上限管理結果票については、原則市への紙等での提出は不要となりました。国保連への電子請求時に、一緒にご提出をお願いいたします。
- この記事に関するお問い合わせ先
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茨木市 こども育成部 発達支援課
〒567-8505
大阪府茨木市駅前三丁目8番13号
茨木市役所南館3階(20番窓口)
電話:072-620-1633
E-mail hattatsu@city.ibaraki.lg.jp
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