北摂地域の市町（茨木市、他6市3町）以外の委託医療機関で予防接種を希望される方へ

令和6年度の定期接種期間が令和6年12月31日までのため、依頼書の発行申請は終了いたしました。

なお、接種を受ける医療機関へ依頼書を提出し、令和6年12月31日までに接種した場合の還付申請手続きは、接種から6か月以内であれば申請が可能です。

インフルエンザ、新型コロナワクチンの定期予防接種を、やむなく特別な事情により、北摂地域の市町（茨木市、吹田市、高槻市、箕面市、摂津市、豊中市、池田市、島本町、豊能町、能勢町）以外で接種を希望される場合は、「予防接種実施依頼書」が必要です。

依頼書は、事前に茨木市に対して以下の申請手続きをいただくことで、茨木市が発行いたします。

依頼書の申請前に、接種を希望する市区町村の予防接種担当部署に、依頼書のあて先を必ず確認してください。

令和6年10月1日から12月31日までの期間内で、依頼書を使用し、全額自己負担（有料）で接種を受けた場合は、後日、茨木市から費用の一部を助成します。

助成金の申請方法については、以下の「有料で接種を受けた場合の助成金申請について」をご確認ください。

 以上の点をご確認の上、依頼書の申請手続きをお願いします。
 

依頼書の申請について

依頼書の申請期間

令和6年9月25日（水曜日）から令和6年12月13日（金曜日） ※必着

『窓口申請については、令和6年12月27日（金曜日）まで』
 

申請方法

以下の1から3、いずれかの方法でご申請ください。

なお、「A.インフルエンザのみ接種、B.新型コロナワクチンのみ接種、C.どちらも接種」どの場合でもご申請いただけます。
また、依頼書については、インフルエンザ、新型コロナワクチンの予防接種それぞれで1部ずつ発行します。
 

1. 電子申請 ※終了しました
   以下のリンクから、必要事項を入力の上、ご申請ください。
   依頼書は、ご指定の住所に郵送します。
   
   令和6年度季節性高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症定期予防接種実施依頼申請入力フォーム
    
2. 窓口申請 ※終了しました
   以下の窓口でご申請ください。
   基本的には翌日以降に郵送で発送します。
   
   茨木市健康医療部健康づくり課
   茨木市春日三丁目13番5号（茨木市保健医療センター）
   【受付時間】月曜日～金曜日の午前9時～午後5時 （祝祭日・年末年始を除く）
   
   【施設の方へ】
   施設で件数が多い場合は、1の電子申請をご利用にならず、下記の実施依頼書交付申請書をダウンロードして印刷・ご記入いただき、返信用封筒に切手を添付し（30g/1人あたり）お持ちください。レターパック等も返信用としてご利用していただけます。
   接種予約日の1週間以上前にはお申込みください。
    
3. 郵送申請 ※終了しました
   以下の申請様式（季節性高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種実施依頼書交付申請書）をダウンロードいただき、必要事項を記載の上、次の宛先にご郵送ください。
   
   〒567-0031
   茨木市春日三丁目13番5号
   茨木市健康医療部健康づくり課 予防接種担当

・介護保険等の施設入所者の接種地について

施設入所者等で茨木市で接種する場合でも、接種医師が所属（開業）する医療機関がある所在地の市区町村が接種地になります。入所している施設にご確認ください。
 

・茨木市内の養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、介護老人保健施設の入居者について

茨木市内の養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、介護老人保健施設の施設入所者の場合、北摂地域の市町民（茨木市民、吹田市民、高槻市民、箕面市民、摂津市民、豊中市民、池田市民、島本町民、豊能町民、能勢町民）の場合は依頼書が不要です。

上記以外の市区町村民は依頼書が必要となります。
なお、接種費用については、次のとおりです。

大阪府民‥‥‥‥インフルエンザ：1,500円、新型コロナワクチン：3,000円
大阪府民以外‥‥インフルエンザ、新型コロナワクチン、どちらも全額実費

・有料老人ホーム、ケア付き高齢者住宅等の入居者について

有料老人ホーム等に入居の場合、北摂地域の市町民は依頼書が不要ですが、北摂地域の市町以外の委託医療機関に所属する医師から接種される場合は依頼書が必要となり、全額実費でのお支払いとなります。
 

茨木市ではご負担された定期予防接種の費用を申請により助成いたします（上限額あり）。

申請前に次の事項に該当するかどうかをご確認ください。
 

• 接種前に依頼書の交付をされている場合
  （依頼書の交付を受けていない場合は、助成の対象となりません。）
   
• 茨木市の定期接種実施期間（令和6年10月1日から12月31日まで）での接種の場合
   
• 予防接種を受けた日から『 6か月以内 』の申請

申請方法

以下の1から3、いずれかの方法でご申請ください。

いずれの申請方法においても、「申請に必要なもの」は必要となりますので、必ずご確認ください。

なお、「A.インフルエンザのみ接種、B.新型コロナワクチンのみ接種、C.どちらも接種」どの場合でも申請いただけます。

また、申請（請求）をいただいてから、助成額の入金については、一定期間を要しますので、あらかじめご了承ください。
 

1. 電子申請
   以下のリンクから、必要事項の入力、写真等を添付の上、ご申請ください。
   
   電子申請は、申請者（接種をした人）と口座名義人が同一の場合に限ります。
   異なる場合は2.窓口申請又は、3.郵送申請でお願いします。
   
   季節性高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症 予防接種費用助成金交付申請兼請求入力フォーム
    
2. 窓口申請
   以下の窓口でご申請ください。
   茨木市健康医療部健康づくり課
   茨木市春日三丁目13番5号（茨木市保健医療センター）
   
   【受付時間】月曜日～金曜日の午前9時～午後5時 （祝祭日・年末年始を除く）
   （ただし、手続きに時間を要しますので、なるべく受付終了30分前までにお越しください）
   
   ※以下の申請様式（季節性高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書兼請求書）をダウンロードいただき、記入したものを持参していただくと、窓口での所要時間が短縮されます。見本を参考にご記入ください。
    
3. 郵送申請
   以下の申請様式（季節性高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書兼請求書）をダウンロードいただき、必要事項を記載の上、2箇所朱肉にて押印し（自署の場合は押印不要）、「申請に必要なもの」に記載の、1.領収書、2.予防接種済証、3.通帳の口座名義がわかる表面のコピーを添えて次の宛先までご郵送ください。
   ※該当する場合は、5：身体障害者手帳1級のコピーも必要です。
   
   〒567-0031
   茨木市春日三丁目13番5号
   茨木市健康医療部健康づくり課 予防接種担当
    

申請に必要なもの

1. 領収書の原本 ※コピー不可
   接種を受けた人の氏名・ワクチン名・ワクチンごとの接種費用・医療機関名が確認できること
    
2. 予防接種済証または予診票
   接種を受けた人の氏名・生年月日・ワクチン名・接種年月日・医療機関名が確認できること
    
3. 申請者（接種を受けた人）名義の預金通帳など
   振込先の金融機関名、店名、支店番号、口座番号、口座名義が確認できるもの
    
4. 申請者（接種を受けた人）の朱肉を使う印鑑
   認印で結構ですが、スタンプ印は不可
   ※ただし、自署の場合は押印不要
    
5. 身体障害者手帳1級 ※以下に該当する場合のみ
   対象者2（満60歳以上65歳未満で心臓、腎臓または呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する人など）の場合は、それを証明するものとして、提示のご協力をお願いします。