茨木市外で成人用肺炎球菌ワクチン(23価)予防接種を希望される方へ

茨木市に住民登録のある人が、他の市区町村で接種を希望される場合は、茨木市長から接種地の市区町村長（または接種医療機関）あてに発行する「予防接種実施依頼書」（依頼書）が必要です。接種前に依頼書を申請してください。

依頼書の申請前に、接種を希望する市区町村の予防接種担当部署に、次の4点を確認していただき、特に(3)については申請の際に申し出てください。
 

(1) 「他市区町村に住民登録のある人でも接種可能か」

他市区町村の人を受け入れない市区町村もあります。

(2) 「接種費用について」

他市区町村の住民は、その市区町村の住民と接種費用が異なる場合があります。

全額有料で接種を受けた場合、後日、茨木市から費用の一部を助成します。助成金の申請方法については、下記「全額有料で接種を受けた場合の助成金申請について」をご確認ください。
 

(3) 「依頼書のあて先について」

市区町村長のこともあれば、医療機関になることもあります。
 

(4) 「依頼書の提出先は医療機関か市区町村か」

直接医療機関に持参する場合や、事前に市区町村の担当課に提出する場合などがあります。

以上を確認のうえ、申請してください。

【依頼書の申請方法】

以下の1か2か3のいずれかの方法で申請してください。

なお、いずれも、目安として66歳の誕生日の半月前までに申請してください。接種予定日を決めている方は、目安として接種予定日の半月前までに申請してください。

申請していただいてから郵送の場合、お時間がかかるので、お急ぎの場合は直接、茨木市保健医療センター1階窓口にてお渡しとなる場合があります。

1 茨木市保健医療センター1階窓口で申請

お急ぎの場合は、茨木市保健医療センターで申請してください。窓口申請では、即日発行が可能です。

2 郵送で申請

下記申請書様式をダウンロードし必要事項を記入のうえ、郵送で申請することもできます。

郵送で申請される場合は、必ず84円切手が必要です。下記申請書様式をダウンロードして必要箇所を記入した申請書をお送りください。

〒567-0031

茨木市春日三丁目13番5号

茨木市健康医療部健康づくり課 予防接種担当 宛

（茨木市保健医療センター内）

なお、施設の入居者等、複数名分の依頼書を申請される場合は、人数によって切手の料金が異なりますので、必ず事前に下記までご連絡ください。

※下記申請書様式をダウンロードできない場合は、84円切手を貼って送付先を記入した封筒に「肺炎球菌の依頼書希望」と記載の上お送りいただければ、申請書をお送りいたします。

※3の電子申請であれば切手代が不要であり24時間いつでも申請可能で便利です。

3 電子申請フォームにて申請

下記の電子申請フォームに必要事項を記入して送信してください。

内容を確認後、依頼書を作成させていただきます。（内容に不備などがあった場合、電話等でお問い合わせさせていただきます。ご回答が得られるまで依頼書の発行はできません。）到着まで10日程お時間をいただく場合がございます。

茨木市外で定期予防接種の費用を全額自己負担で接種を受けた場合、茨木市から費用の一部を助成します。

依頼書の申請が無い方へは還付できない場合がありますので、ご注意ください。

申請窓口 ※直接窓口持参もしくは郵送

健康づくり課（茨木市保健医療センター内）

郵送の場合は以下の宛先を記入してください。

〒567-0031

茨木市春日三丁目13番5号

健康医療部健康づくり課 予防接種担当 宛

(茨木市保健医療センター内）【還付申請書類在中】

受付時間

月曜日～金曜日の午前8時45分～午後5時15分 （祝日・振替休日・年末年始を除く）
（ただし、手続きに時間を要しますので、なるべく受付終了15分前までにお越しください）

申請期限

接種日から6か月以内

申請に必要なもの

・接種医療機関発行の領収書（コピー不可。明細がある場合は持参してください）

・接種済証明書（接種を受けた人の氏名・接種日・予防接種の種類を確認するため）

・申請者名義の預金通帳（振込口座番号確認のために、可能であればご持参もしくは郵送の場合はコピーを同封いただけると照合が円滑にすすめられます）

・申請者の印鑑（朱肉を使用する印鑑）※自署の場合は、押印不要

・生活保護受給者証または本人確認証

（成人用肺炎球菌ワクチン予防接種の対象者で、接種費用が無料となる人のみ。郵送の場合はコピー）

「成人用肺炎球菌ワクチン予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」をダウンロードし、記入したものを持参していただくと、窓口での所要時間が短縮されます。ただし、金額欄は領収書との照合などが必要なため、記入せずに持参もしくはご郵送ください。「成人用肺炎球菌ワクチン予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」の書き方についてご不明な点がありましたら、お問い合わせください。