茨木市がん患者アピアランスケア助成制度

本市では、がん治療に伴う外見上の変化による精神的苦痛を軽減し、社会参加の支援及び療養生活の質向上の一助となるよう、がんと診断され、がん治療を受けるかたまたは受けたかたで、医療用ウィッグや乳房補整具等を必要とするかたを対象として、購入費用の一部を助成する「がん患者アピアランスケア助成制度」を実施しています。

茨木市がん患者アピアランスケア助成事業チラシ(PDFファイル:3.9MB)

茨木市がん患者アピアランスケア助成事業実施要綱(PDFファイル:298.5KB)

次の要件をすべて満たすかたが対象です。

（1）がんと診断され、がん治療を受けているかたまたは「がん治療中のかた」、「受けたかた」

（2）補正具を購入した日および申請日時点に、茨木市民のかた

（3）助成金申請日が補正具の購入日から1年以内のかた

購入日から1年以内の下記（1）および（2）が対象となります。

※配送費・交通費等は対象外。

（1）ウィッグ等 上限2万円

※医療用ウイッグ、毛付き帽子、帽子、装着時の保護ネットも対象です。

（2）乳房補整具 上限左右各2万円

※補整下着、補正パッドおよび人工乳房（乳房再建術を除く）が対象です。

※両側乳がん（左と右の乳房切除）の場合等は、左右それぞれ（上限2万円×2）申請することが可能です。

ただし、実際の購入額が上限の2万円に満たない場合は、その金額を助成します。

対象となる補整具を購入した日から、1年以内

窓口または郵送で申請される場合は、次の書類をご用意ください。

オンラインで申請する場合は、必要書類をPDFまたは画像データでアップロードしていただくようお願いいたします。

_{※必要書類の提出後、不備のため再提出の必要がある場合の郵送料はご負担いただきますようお願いいたします。}

（1）がん患者アピアランスケア助成制度交付申請書兼請求書（様式第1号）

郵送で申請のかたは、ホームページで記載例を確認後、ご自身で印刷し、必要事項をご記載ください。

交付申請書兼請求書(PDFファイル:65.9KB)

交付申請書兼請求書 記入例(PDFファイル:126.3KB)

※オンライン申請時は、同内容を入力していただくため提出は不要です。

（2）補整具の購入にかかる領収書（必要時は追加で明細書等）（写し可）

・氏名、購入日、購入金額、商品名と但し書きに「医療用ウイッグ代として」や「乳房補正具代として」の記載が必要です。

・レシート不可（上記内容が含まれていれば、レシート用の感熱紙に印字された領収書等でも可能です。）

・以下に領収書見本を掲載していますので、ご確認ください。

領収書 見本(PDFファイル:47.5KB)

（3）診断書や治療方針計画書等（お薬手帳）のコピーを提出

・助成対象者氏名、診断名、病院名、主治医氏名すべてを確認できるもの。

・補正具が必要である外見の変化およびその恐れがあること（抗がん剤の副作用による脱毛や手術等）を確認できるもの。

※がん治療に関する同意書、治療方針計画や入院診療計画書、お薬手帳等、1枚で証明できない場合は、複数の書類を組み合わせることも可能です。

（4） キャッシュカードまたは通帳のコピー（振込先）

・銀行名、店番、氏名、口座番号が確認できるもの。

・ネットバンキングのスクリーンショットも可能です。

（5） 申請者（助成対象者）の身分証明書

マイナンバーカード（表面のみ）、免許証等の顔写真入りは1点。顔写真がないものは2点必要です。

※代理申請の場合

・委任状（ホームページにも記載していますが、任意の様式でも可。）

・代理人の身分証明書

委任状(PDFファイル:96.7KB)