茨木市がん患者アピアランスケア助成制度

本市では、がん治療に伴う外見上の変化による精神的苦痛を軽減し、社会参加の支援及び療養生活の質向上の一助となるよう、がんと診断され、がん治療を受けるかたまたは受けたかたで、医療用ウィッグや乳房補整具等を必要とするかたを対象として、購入費用の一部を助成する「がん患者アピアランスケア助成制度」を実施しています。

茨木市 がん患者アピアランス助成事業 チラシ(PDFファイル:4.5MB)

茨木市がん患者アピアランスケア助成事業実施要綱(PDFファイル:298.5KB)

次の要件をすべて満たすかたが対象です。

（1）がんと診断され、がん治療を受けているかたまたは受けたかた

（2）ウイッグや乳房補正具等を購入した日および申請日時点に、茨木市民であるかた

（3）申請日が補正具購入日から1年以内のかた

購入日から1年以内の下記（1）および（2）が対象となります。

※配送費・交通費等は対象外。

（1）ウィッグ等 上限2万円

※医療用ウイッグ、毛付き帽子、帽子、装着時の保護ネットも対象です。

（2）乳房補整具 上限左右各2万円

※補整下着、補正パッドおよび人工乳房（乳房再建術を除く）が対象です。

※両側乳がん（左と右の乳房切除）の場合等は、左右それぞれ（上限2万円×2）申請することが可能です。

ただし、実際の購入額が上限の2万円に満たない場合は、その金額を助成します。

対象となる補整具を購入した日から、1年以内

窓口または郵送で申請される場合は、次の書類をご用意ください。

オンラインで申請する場合は、必要書類をPDFまたは画像データでアップロードしていただくようお願いいたします。

_{※必要書類の提出後、不備のため再提出の必要がある場合の郵送料はご負担いただきますようお願いいたします。}

（1）がん患者アピアランスケア助成制度交付申請書兼請求書（様式第1号）

交付申請書兼請求書(PDFファイル:65.9KB)

交付申請書兼請求書 記入例(PDFファイル:126.3KB)

※オンライン申請時は、同内容を入力していただくため提出は不要です。

（2）補整具の購入にかかる領収書（必要時は追加で明細書等）（写し可）

・宛名、購入日、購入金額、購入品名等の分かるもの。

・購入先（領収書発行者の名称等）の記載があるもの。

領収書 見本(PDFファイル:47.5KB)

（3） キャッシュカードまたは通帳のコピー（振込先）

（4）診断書や治療方針計画書等（写し可）

※補正具が必要である外見の変化およびその恐れがあることを証明するもの（助成対象者名、診断名、病院名、主治医名の記載があるもの、複数書類の組合わせでも可）。

※がん治療に関する同意書、治療方針計画や入院診療計画書、お薬手帳等、1枚で証明できない場合は、複数の書類を組み合わせることも可能です。

（5） 申請者（助成対象者）の身分証明書（運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）等）

※代理で申請されるかたは、その方の身分証明書。（助成対象者が未成年で、申請者がその保護者の場合は不要）

※顔写真のないものは2種類必要。

【必要なかたのみ】

（1） 委任状（代理で申請されるかたのみ）

委任状(PDFファイル:96.7KB)

（2）代理で申請されるかたの身分証明書