様式第17号
一般廃棄物収集運搬業等変更届出書

　　　　年　　月　　日

　(届出先)茨木市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　

　	名称及び代表者氏名	
　　　	
(電話番号　　　　　　　　　　　)　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条の2第3項の規定により、(□一般廃棄物収集運搬業・□一般廃棄物処分業)の変更について、次のとおり届け出ます。

　許可年月日及び許可番号	　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　茨木市指令　第　　　号	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
　変更年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
　変更の理由