様式第15号（第８条関係）
使用料減免申請書
　年　月　日
　(申請先)茨木市長
住所　　　　　　　　　　　　　  
申請者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　  　　　　  印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話 　　　　　　　　
　　下記のとおり使用料の減免を申請します。
記	
都市公園名	　	
目的	　	
日時又は期間		
減免申請の理由	茨木市都市公園条例施行規則第９条第　項第　号	
備考	　	
　(注)　申請者が法人のときは、その主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名を記入すること。