様式第11号（第13関係）

　　年　　月　　日

（請求先）茨木市長

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　
（団体名及び代表者名）

茨木市屋外広告物除却・改修補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け茨木市指令都第　　号で確定通知のあった茨木市屋外広告物除却・改修補助金を次のとおり請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　 銀行・農協
□　　　　　　　信用金庫
　　　　　　　 　信用組合	　　　　　　　本　店
　　　　　　　支　店
　　　　　　　出張所	金融機関コード						
		店舗コード						
		口座番号	
										
口座種別　　１　普通　　２　当座　　３　その他									

□ゆうちょ銀行	通帳記号	通帳番号	

	

	

	

	

口座名義人	ﾌﾘｶﾞﾅ	

口座名義人欄は、ゆうちょ銀行以外の場合、ゆうちょ銀行の場合のいずれであっても記入してください。