様式第47号(第32条関係)
指定障害児相談支援事業者変更届出書
　　　　年　　月　　日　

(届出先)茨木市長

所在地　　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

　児童福祉法第24条の32第1項の規定により、次のとおり指定を受けた内容を変更したので届け出ます。
　	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所	名称	
	所在地	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	(変更前)

	(変更後)	
2	事業所の所在地			
3	申請者の名称			
4	申請者の主たる事務所の所在地			
5	申請者の代表者の氏名及び住所			
6	登記事項証明書又は条例等(当該指定に係る事業に関するものに限る。)			
7	事業所の平面図及び設備の概要			
8	管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴			
9	相談支援専門員の氏名、生年月日、住所及び経歴			
10	運営規程			
変更年月日	　　　　年　　月　　日　　　　　	
変更理由	　	
備考
　1　該当項目番号に○を付してください。
　2　変更内容がわかる書類を添付してください。
　3　変更の日から10日以内に届け出てください。