様式第49号(第34条関係)
　	受付番号	　	

　	児童福祉法第24条の38第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書	　	

　　　　年　　月　　日　　
(届出先)茨木市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　標記のことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　届出の内容	
　	(1)法第24条の38第2項関係(整備)	
	(2)法第24条の38第4項関係(区分の変更)	
２　事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
					　			
	代表者の住所	　	
３	事業所名称等及び所在地	事業所名称	指定(許可)年月日	所在地	
		計　　か所	　	　	
４	児童福祉法施行規則第25条の26の9第1項第2号から4号までに基づく届出事項	第2号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	生年月日	
			　	年　　月　　日	
		第3号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
		第4号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課	　	
	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課	　	
	区分変更日	　　　　年　　月　　日