様式第21号(第19条関係)
茨木市特定教育・保育施設(特定地域型保育事業)業務管理体制届出書
　　　　年　　月　　日　　
　(届出先)茨木市長
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　
子ども・子育て支援法第55条	第2項
第3項	の規定により、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。	

　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　届出の内容	
　	(1)　子ども・子育て支援法第55条第2項関係(業務管理体制の整備)	
	(2)　子ども・子育て支援法第55条第3項関係(事業者の区分の変更)	
２　事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	住所
(主たる事務所の所在地)	(郵便番号　　　―　　　)	
		　	都道府県	郡・市	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	　生年月日	年　月　日　	
				氏名	　			
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　)	
		　	都道府県	郡・市
	
		(ビルの名称等)	
3　事業所名称等及び所在地	事業所名称	確認年月日	事業所番号	所在地	
	計　　か所	　	　	　	
4　子ども・子育て支援法施行規則第43条第1項の届出事項	第2号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	生年月日	
		　	　	
	第3号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第4号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５　区分変更	区分変更前所管庁名称、担当部(局)課	　	
	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後所管庁名称、担当部(局)課	　	
	区分変更日	　　　　　　　年　　　月　　　日