様式第22号(第19条関係)
茨木市特定教育・保育施設(特定地域型保育事業)業務管理体制変更届出書

　　　　年　　月　　日
(届出先)茨木市長
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　　

　子ども・子育て支援法第55条第3項の規定により、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更があった事項	
1　法人の名称(フリガナ)
2　住所(主たる事務所の所在地)及び連絡先(電話番号・FAX番号)
3　代表者の職・氏名(フリガナ)・生年月日及び住所
4　事業所の名称等及び所在地
5　法令遵守責任者の氏名(フリガナ)及び生年月日
6　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
7　業務執行の状況の監査の方法の概要	

変更の内容	
(変更前)	
(変更後)