茨木市および北摂一部地域以外で、こどもの定期予防接種を希望される人へ

定期の予防接種は、お住まいの市区町村で受けていただくのが原則となっております。茨木市に住民登録があるかたが、他の市区町村（下記の例外を除く）で接種を希望される場合は、茨木市から接種地の市区町村（または接種医療機関）あての「依頼書」が必要です。

（例外）池田市・吹田市・摂津市・豊中市・箕面市・高槻市・島本町・能勢町・豊能町で接種される場合は、依頼書は不要です。

依頼書の申請前に、接種を希望する市区町村の予防接種担当部署に、次の4点を確認していただき、特に(4)については申請の際にお伝えください。
 

(1)「他市区町村に住民登録がある人でも接種可能か」・・他市区町村のかたを受け入れない市区町村もあります。

(2)「接種費用は有料か無料か」・・他市区町村のかたは有料の場合があります。

(3)「依頼書の提出先は医療機関か市区町村か」・・直接医療機関に持参する場合や、事前に 市区町村の担当課に提出する場合などがあります。

(4)「依頼書のあて先は」・・市区町村長のこともあれば、医療機関になることもあります。
 

以上をご確認のうえ、申請してください。

下記の電子申請フォームに必要事項を記入して送信してください。

内容を確認でき次第、依頼書を作成させていただきます。（内容に不備や不明な点があった場合、電話又はメールでお問い合わせさせていただきます。ご回答が得られるまで依頼書の発行は行うことができません。）

依頼書が作成できましたら、ご連絡の上、申請されました住所に郵送します。

(到着までに1週間から10日程お時間をいただく場合がございます）

お急ぎの方は、こども健康センターで申請してください。窓口申請では、即日交付が可能です。

公的（定期）予防接種実施依頼書交付申請書ダウンロード

電子申請による申請方法のほか、下記申請書様式をダウンロードし必要事項を記入のうえ、窓口または郵送で申請することもできます。内容の確認ができ次第、依頼書を作成させていただきます。

作成できましたら、

• 窓口で申請された場合は、即日、窓口で交付します。
• 郵送で申請された場合は、後日郵送で交付します。

郵送で申請される場合は、必ず返信用の封筒に返信先を記入のうえ、84円切手をお貼りください。なお、依頼書は1回の予防接種につき1枚発行します。一度に複数の依頼書を申請される場合は、切手を多めにご用意ください。

茨木市外で定期予防接種の費用を自己負担で接種を受けた場合、平成26年4月1日以降の接種分について、後日、茨木市から費用の一部を助成します。（上限額あり）

接種前に依頼書の発行を受けていない場合は、助成の対象となりません。

申請窓口

茨木市立こども支援センター

受付時間

月～金曜日の午前8時45分～午後5時15分 ［第2・4月曜日（祝日・振替休日と重なった場合は翌火曜日）、祝日、年末年始を除く］
（ただし、手続きに時間を要しますので、なるべく受付終了15分前までにお越しください）

申請期限

接種日から6か月以内

申請に必要なもの

• 接種医療機関発行の領収書（コピー不可。明細がある場合は持参してください）
• 母子健康手帳（接種したワクチン名・接種年月日・医療機関のサインが確認できること）または、母子健康手帳での確認が困難な場合、当該医療機関が発行した予防接種済証（接種を受けた人の氏名・生年月日・接種年月日・医療機関名・ワクチン名・何回目の接種かが確認できること）
• 申請者（接種を受けた人が未成年の場合は保護者）名義の預金通帳（振込口座番号確認のため）
• 申請者の印鑑（朱肉を使用する印鑑）

「予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」をダウンロードし、記入したものを持参していただくと、窓口での所要時間が短縮されます。ただし、金額欄は領収書との照合などが必要なため、記入せずに持参してください。