茨木市、高槻市、島本町、摂津市、箕面市、吹田市の委託医療機関（令和5年10月～12月）以外で予防接種を希望される人へ

※令和5年度季節性高齢者インフルエンザ予防接種の定期接種期間は終了いたしました。以下の情報は令和5年度の内容です。令和6年度の内容は分かり次第掲載いたします。

やむなく特別な事情により上記で接種を希望される場合は、「予防接種実施依頼書」が必要です。

依頼書の申請前に、接種を希望する市区町村の予防接種担当部署に、依頼書のあて先を必ず確認してください。

※全額自己負担（有料）で接種を受けた場合、後日、茨木市から費用の一部を助成します。助成金の申請方法については、下記「有料で接種を受けた場合の助成金申請について」をご確認ください。

 以上の点をご確認のうえ、依頼書の申請手続きをしてください。

依頼書の申請方法

依頼書の申請期間

令和5年10月1日（日曜日）から令和6年1月11日（木曜日）

以下の1から3、いずれかの方法で申請してください。

1.電子申請（10日前後で発送します）

下記のリンクより、電子申込システム必要事項を入力して送信してください。

依頼書は、ご指定の住所に郵送します。

季節性高齢者インフルエンザ予防接種実施依頼書電子申請入力フォーム

2.窓口申請

茨木市保健医療センターで窓口で申請してください。

基本的には翌日以降に郵送で発送します。

【施設の方へ】

※施設で件数が多い場合は、上記の電子申請入力フォームをご利用にならず、下記の実施依頼書交付申請書をダウンロードして印刷・ご記入いただき、返信用封筒に切手を添付し（30g/1人あたり）お持ちください。レターパック等も返信用としてご利用していただけます。

接種予約日の1週間以上前にはお申込みください。

3.郵送申請 （10日前後で発送します）

下記申請書様式をダウンロードし必要事項を記入し、郵送で申請してください。

ダウンロード等不可能な方は、下記お問い合わせ先までご連絡ください。

受付は、窓口申請の期限（必着）までとなります。

・介護保険等の施設入所者の接種地について

施設入所者等で茨木市で接種する場合でも、医師が所属（開業）する医療機関がある市区町村になります。入所している施設にご確認ください。

・茨木市内の養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、介護老人保健施設の入居者について

茨木市内の養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、介護老人保健施設の施設入所者の場合、茨木市民、高槻市民、島本町民、摂津市民、箕面市民、吹田市民の場合は依頼書は不要です。

（詳細は、各市区町村の担当課に、事前にお問い合わせください）

上記以外の市区町村民は依頼書が必要となります。いずれも、茨木市の委託医療機関で接種してください。なお、大阪府民以外は全額実費となります。

・有料老人ホーム、ケア付き高齢者住宅等の入居者について

有料老人ホーム等に入居の場合、茨木市民、高槻市民、島本町民、摂津市民、箕面市民、吹田市民は依頼書は不要ですが（例外もありますので、詳細は各市区町村の担当課に、事前にお問い合わせください。）茨木市以外の委託医療機関に所属する医師から接種される場合は依頼書が必要となり、実費でのお支払いとなります。

茨木市ではご負担いただいた定期予防接種の費用を申請により助成いたします（上限あり）。

接種前に依頼書の交付を受けていない場合は、助成の対象となりません。

予防接種を受けた日から6か月以内

申請窓口

茨木市保健医療センター内

受付時間

月曜日～金曜日の午前9時～午後5時 （祝祭日・年末年始を除く）
（ただし、手続きに時間を要しますので、なるべく受付終了30分前までにお越しください）

申請に必要なもの

1. 領収書の原本 ※コピー不可

（接種を受けた人の氏名・ワクチン名・ワクチンごとの接種費用・医療機関名が確認できること）

2. 予防接種済証または予診票 

（接種を受けた人の氏名・生年月日・ワクチン名・接種年月日・医療機関名が確認できること）

3. 申請者（接種を受けた人）名義の預金通帳など

（振込先の金融機関名、店名、支店番号、口座番号、口座名義が確認できるもの）

4. 申請者（接種を受けた人）の朱肉を使う印鑑

（認印で結構ですが、スタンプ印は不可）

※ただし、自署の場合は押印不要

※ 対象者2（満60歳以上65歳未満で心臓、腎臓または呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する人など）の場合は、それを証明するもの（身体障害者手帳1級）の提示が必要です。

「季節性高齢者インフルエンザ予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」をダウンロードをし、記入したものを持参していただくと、窓口での所要時間が短縮されます。下記の記入例をご参考にご記入ください。

※郵送の場合は上記ダウンロードした用紙（予防接種費用助成金交付申請書兼請求書）に必要事項を記載の上、2箇所朱肉にて押印し（自署の場合は押印不要）、上記記載の必要書類1：領収書、2：接種済証、3：通帳の口座名義がわかる表面のコピーを添えて「健康づくり課 予防接種担当」までご送付ください。