茨木市外で成人用肺炎球菌ワクチン(23価)予防接種を希望される方へ

茨木市に住民登録のある人が、他の市区町村で接種を希望される場合は、茨木市長から接種地の市区町村長(または接種医療機関)あてに発行する「予防接種実施依頼書」(依頼書)が必要です。

依頼書の申請前に、接種を希望する市区町村の予防接種担当部署に、次の4点を確認していただき、特に(3)については申請の際に申し出てください。
 

(1) 「他市区町村に住民登録のある人でも接種可能か」

他市区町村の人を受け入れない市区町村もあります。

 

(2) 「接種費用は」

他市区町村の住民は、その市区町村の住民と接種費用が異なる場合があります。

 

全額有料で接種を受けた場合、後日、茨木市から費用の一部を助成します。助成金の申請方法については、下記「全額有料で接種を受けた場合の助成金申請について」をご確認ください。
 


(3) 「依頼書のあて先は」

市区町村長のこともあれば、医療機関になることもあります。
 

(4) 「依頼書の提出先は医療機関か市区町村か」

直接医療機関に持参する場合や、事前に市区町村の担当課に提出する場合などがあります。

 

以上を確認のうえ、申請してください。

 

【依頼書の申請方法】

 

以下の1から3のいずれかの方法で申請してください。

 

1 下記のリンクより、電子申請フォームに必要事項を記入して送信してください。

(受付期間は令和2年4月1日から令和3年3月19日までです。)

 

2 お急ぎの場合は、保健医療課窓口(茨木市こども健康センター内)で申請してください。窓口申請では、即日発行が可能です。

 

3 下記申請書様式をダウンロードし必要事項を記入のうえ、郵送で申請することもできます。

 

郵送で申請される場合は、必ず84円切手と返信用の封筒が必要です。

84円切手を貼って返信先を記入した封筒を、申請書と一緒にお送りください。

なお、施設の入居者等、複数名分の依頼書を申請される場合は、人数によって切手の料金が異なりますので、必ず事前に下記までご連絡ください。

全額有料で接種を受けた場合の助成金申請について

茨木市外で定期予防接種の費用を全額自己負担で接種を受けた場合、茨木市から費用の一部を助成します。

接種前に依頼書の発行を受けていない場合は、助成の対象となりません。

申請窓口

保健医療課(茨木市こども健康センター内)

受付時間

月曜日~金曜日の午前8時45分~午後5時15分 (祝日・振替休日・年末年始を除く)
(ただし、手続きに時間を要しますので、なるべく受付終了15分前までにお越しください)

申請期限

接種日から6か月以内


申請に必要なもの

  • 接種医療機関発行の領収書(コピー不可。明細がある場合は持参してください)
  • 接種済証明書(接種を受けた人の氏名・接種日・予防接種の種類を確認するため)
  • 申請者名義の預金通帳(振込口座番号確認のため)
  • 申請者の印鑑(朱肉を使用する印鑑)
  • 生活保護受給者証または本人確認証)
成人用肺炎球菌ワクチン予防接種の対象者で、接種費用が無料となる人のみ 

「成人用肺炎球菌ワクチン予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」をダウンロードし、記入したものを持参していただくと、窓口での所要時間が短縮されます。ただし、金額欄は領収書との照合などが必要なため、記入せずに持参してください。

この記事に関するお問い合わせ先
茨木市 健康福祉部 保健医療課(こども健康センター)
〒567-0031
大阪府茨木市春日三丁目13番5号
電話:072-621-5901
ファックス:072-621-5011
E-mail kodomokn@city.ibaraki.lg.jp
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