口座振替申請書の郵送請求/収納課

口座振替申請書がお手元にない場合に、郵送させていただきます。

郵送にあたっては、ご請求の内容について、メールの他、電話などでさらに詳細にお聞きする場合があります。そのため、ご請求をいただく際には、名前、住所など連絡先をご入力いただきますようお願いします。これらの入力がない場合は、郵送ができない場合があります。
メール送信時に入力していただきました個人情報につきましては、茨木市個人情報保護条例に基づき保護されます。
ご意見内容の確認や市からの回答の送信に利用し、他の目的には利用いたしません。

(入力必須)は必ず記入してください。
下記に内容を入力し、「確認画面に進む」ボタンを押してください。

口座振替申請書の郵送請求/収納課の表組みです。
送付先の氏名または法人名(入力必須)

入力例:茨木 太郎

(入力必須)
フリガナ(入力必須)

入力例:イバラキ タロウ ※全角カタカナで入力してください

(入力必須)
送付先の郵便番号(入力必須)

入力例:567-8505 ※半角数字+半角ハイフンで入力してください

(入力必須)
送付先の住所または所在地(入力必須)

入力例: 大阪府茨木市駅前三丁目8番13号

(入力必須)
電話番号(入力必須)

入力例:072-622-8121 ※半角数字+半角ハイフンで入力してください

(入力必須)
メールアドレス(入力必須)

入力例:info@exsample.com

(入力必須)

確認のため、再度入力してください。

口座振替申請書の必要部数(入力必須)

入力例:1部 ※プルダウンから選択してください(1~5部)。

(入力必須)