医療費が高額になったとき

高額療養費

 医療機関で支払った保険診療分の医療費が高額になり、一定の自己負担限度額(月額)を超えた場合、その超えた額が支給されます。自己負担限度額は、世帯主と国保加入者の旧但し書き所得の合計で判定され、下表の通りに定められます。
 茨木市の国民健康保険に加入されている方が、高額療養費に該当された場合、本市から世帯宛に通知文を送付いたします。
 また、医療機関で提示すると、医療機関での支払いの段階で、自己負担限度額までですむ「限度額適用認定証」もご利用いただけます。 
平成27年1月1日から高額療養費の見直しが行われ、70歳未満の方の自己負担額が下表のように変更されました。

高額療養費の支給の「対象となる治療費」は

  1. 保険できめられた治療費の範囲にかぎられます。したがって、入院時の食事代や保険外費用は対象になりません。
  2. 入院分と通院分、薬局分などは、医療機関や薬局ごとにそれぞれ別扱いになります。

70歳未満の方の自己負担限度額

 

平成27年1月1日からの自己負担限度額

旧ただし書き所得

旧ただし書き所得

自己負担限度額

(過去1年間のうち高額療養費に該当した回数が3回目まで)

(4回目以降)

(ア) 901万円超

252,600円+(10割での医療費-842,000円)×1%

140,100円

(イ) 600万円超

901万円以下

167,400円+(10割での医療費-558,000円)×1%

93,000円

(ウ) 210万円超

600万円以下

80,100円+(10割での医療費-267,000円)×1%

44,400円

(エ) 210万円以下

57,600円

44,400円

(オ) 非課税

35,400円

24,600円

  • 「旧ただし書き所得」(世帯で合計されます) 
    =総所得金額(収入総額-必要経費-給与所得控除-公的年金等控除等)-基礎控除(33万円)
  • 70歳未満の方の高額療養費は保険診療分が21,000円以上の医療費が計算の対象となります。
  • 国保加入者が税の申告をされていない場合、世帯全員の収入の計算ができず、区分の判定ができないため、高い区分で判定される場合があります。
  • 区分の更新は前年の収入を基準に毎年8月に行われ、翌年7月末までの適用になります。また、世帯や収入に変更があれば、年度途中で区分が変更になる場合もあります。

 

平成26年12月31日までの自己負担限度額

旧ただし書き所得

旧ただし書き所得

自己負担限度額

(過去1年間のうち高額療養費に該当した回数が3回目まで)

(4回目以降)

(A) 600万円超

150,000円+(10割での医療費-500,000円)×1%

83,400円

(B) 600万円以下

80,100円+(10割での医療費-267,000円)×1%

44,400円

(C) 非課税

35,400円

24,600円

 

 

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額

 

自己負担額

区分

負担割合

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

現役並み

所得者

3割

44,400円

80,100円+(10割での医療費-267,000円)×1%

(過去1年間で高額療養費該当が4回目以降に当たるとき44,400円)

一般

2割

12,000円

44,400円

低所得2

2割

8,000円

24,600円

低所得1

2割

8,000円

15,000円

一般、低所得2、低所得1で平成26年4月1日以前に70歳以上の方は特例措置にて1割

  • 現役並み所得者とは、住民税課税所得が145万円以上、収入が単身世帯の場合は383万円以上、2人以上の場合は520万円以上の70歳以上74歳未満の方です。
  • 平成27年1月以降は、70歳未満の限度額の変更にあわせて、昭和20年1月2日以降の生年月日の方が70歳以上になる場合、上記の条件に加えて、総所得金額等の合計が210万以下のときも、「一般」の区分になります。
  • 低所得2とは、世帯主および国保被保険者が住民税非課税の方が対象の区分です。
  • 低所得1とは、世帯主および国保被保険者が住民税非課税かつ、前年(1月から7月までは前々年)の収入がない方が対象の区分です。(但し公的年金の収入は80万円控除されます。)
  • 70歳以上の方の高額療養費は、保険診療分の医療費がすべて足し合わせになり、外来は個人ごと、入院がある場合は世帯で合算して計算されます。

高額療養費の申請について

 医療機関での支払いが、自己負担限度額を超えた場合、世帯主からの申請に基づき、その超えた分が高額療養費として支給されます。受付の準備が出来次第、ご通知を送付いたします。診療内容等について審査がありますので、ご通知を送付するまで診療月から3か月ほどかかります。

 ご通知が届きましたら、以下の持ち物を揃えて、高額療養費の申請にお越しください。

・お送りした通知

・高額療養費の対象となる病院の領収書
・被保険者証
・印鑑(朱肉を使用するもの)
・マイナンバー(世帯主と対象者)

高額療養費の申請には領収書の原本が必要になります。
診療月の翌月1日から2年で時効となり、申請できなくなりますので、ご注意ください。

限度額適用認定証について

 「限度額適用認定証」とは、医療機関の窓口で提示すると、医療機関での支払いが上記の自己負担限度額までですむ証明書です。対象は70歳までの方になります。入院・外来にかかわらず、保険診療分について適用されます。
 「限度額適用認定証」は、申請に基づき、国民健康保険の窓口で交付いたします。
 なお、保険料を滞納していると、交付できない場合がありますので、ご注意ください。
 70歳から75歳未満の現役並み所得者、一般の区分の方については、高齢受給者証が限度額認定証の代わりとなります。
 非課税世帯の方については、申請いただくと、入院時食事療養費の減額が受けられる「限度額適用認定証・標準負担額減額認定証」の交付が受けられます。入院が長期(非課税期間の内、過去1年間の入院日数が90日超)の場合、申請いただくとさらに食事療養費が減額となります。
 なお、保険料を滞納していると、交付できない場合がありますので、ご注意ください。

他市から転入された方で、茨木市に転入後すぐ「限度額適用認定証」の交付を希望される方は、区分判定のため、あらかじめ前市での市・府民税の所得証明書をお持ちください。

 

高額介護合算の申請について

 年間(8月~翌年7月)を通しての医療費と介護サービス費が高額になった場合、国保の医療費と介護サービス費を月額の限度額適用後に合算し決められた限度額を超えると、その超えた分が支給されます。

詳しくは下記のリンクをご覧ください。

特定疾病療養費受療証について

 厚生労働大臣が指定する特定疾病の方は、「特定疾病療養受領証」を医療機関の窓口で提示すると、その診療にかかる同月内の同じ医療機関での自己負担額が1か月10,000円(上位所得者は20,000円)までとなります。
 以下の必要なものを揃えて、窓口にて申請ください。

・保険証
・認定を受けようとする疾病にかかっていることに関する医師の意見書
・印鑑(朱肉を使用するもの)

この記事に関するお問い合わせ先
茨木市 健康福祉部 保険年金課
〒567-8505
大阪府茨木市駅前三丁目8番13号
茨木市役所本館1階(7番窓口)
電話:072-620-1631 
ファックス:072-624-2109 
E-mail kokuhonenkin@city.ibaraki.lg.jp
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